Rehabilitación de los trastornos de la percepción y la cognición espacial

Los procesos visoespaciales y visoperceptivos pueden verse afectados con frecuencia tras un DCA. Las capacidades visoespaciales nos son útiles para ubicarnos en el espacio, utilizar las referencias del medio y, por lo tanto, desenvolvernos en él. Las capacidades visoperceptivas nos permiten otorgar de significado al mundo que nos rodea.

Por David de Noreña
Neuropsicólogo de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana (Madrid)
danomart78@gmail.com

La percepción es el proceso mediante el cual el sistema nervioso capta, organiza y procesa las modificaciones en el entorno y en el propio cuerpo. La audición, la visión, el olfato y la somatosensación cuentan con sistemas perceptuales específicos. No obstante, en el ser humano la visión (seguida de cerca por la audición) tiene un papel preponderante, eclipsando con cierta frecuencia a los otros sentidos.

La clásica división entre procesos “visoespaciales” y “visoperceptivos” tiene que ver con la propia neuronatomía del cerebro, y corresponde, respectivamente, a las llamadas vía dorsal (que implica las cortezas occipital y parietal) y vía ventral (corteza occipital y temporal) de los procesos visuales.

Si tenemos en cuenta los problemas visuales en su conjunto (capacidades visoespaciales, visoperceptivas, problemas de campo visual, problemas oculomotores, heminegligencia, etc.), los estudios sugieren que hasta un 20% de los pacientes con DCA pueden sufrir alguna alteración.

Si nos centramos concretamente en los ACV, entre un 40-70% de los pacientes sufren problemas visuales de uno u otro tipo. Así pues, son alteraciones más frecuentes en ictus y otros problemas cerebrovasculares que, por ejemplo, tras traumatismo craneoencefálico. Las agnosias propiamente dichas son bastante más raras. Sin embargo, cuando se producen, la repercusión para la vida cotidiana del paciente puede llegar a ser enorme (no reconocer, por la modalidad afectada, objetos de uso común, caras de familiares, etc.).

Pese a que el conocimiento sobre cómo funciona el sistema visual es muy amplio, la literatura acerca de su recuperación es, a día de hoy, todavía muy limitada. Distinguiremos estas alteraciones en:

• problemas de campo visual (hemianopsias)
• agnosias
• problemas visoespaciales
• heminegligencia

 

Hemianopsias

 

Las hemianopsias (pérdida de una mitad de campo visual)  son una consecuencia relativamente frecuente tras un ACV. Implica perder la visión de una parte del campo visual, contralateral al lugar de la lesión (lesión hemisférica derecha implicará una hemianopsia izquierda). Esto no significa perder la visión de un ojo sino de todo un campo visual (ej: la parte izquierda del ojo izquierdo y del ojo derecho).  Los pacientes pueden darse cuenta poco a poco del problema cuando notan que se chocan con los marcos de las puertas, que se dejan una parte de la frase que están leyendo o que no encuentran objetos en el hemicampo afectado, etc. A diferencia de la heminegligencia, muchos pacientes compensan de forma espontánea dicha pérdida visual, girando, por ejemplo, la cabeza y haciendo un barrido visual más amplio.

Cuando la pérdida de visión afecta a buena parte del campo visual (a los dos lados), hablamos de una condición muy grave llamada “ceguera cortical”. Estos pacientes, que han sufrido una lesión grave en sus áreas visuales primarias se comportan, a casi todos los efectos, como personas ciegas e incluso pueden sufrir alucinaciones. Lo más llamativo de esta alteración, es que estos pacientes “son ciegos a su propia ceguera”, es decir, no son conscientes de que no ven. Esta alteración no tiene buen pronóstico.

Aproximadamente un 30% de las personas recupera en mayor o en menor medida parte de la visión en el campo afectado, si bien existen técnicas que pueden reducir el impacto de esta alteración sobre la vida cotidiana. Por ejemplo, la compensación oculomotora implica técnicas y ejercicios que sirven para aumentar la amplitud de los movimientos sacádicos (movientos “saltatorios” de los ojos que utilizamos al leer o al explorar nuestro campo visual) o para promover una búsqueda visual menos errática y más organizada, especialmente en el lado afectado.

No hay que perder de vista tampoco que algunos de estos pacientes tenían problemas visuales previos que requerían de lentes correctoras, y esto sigue siendo así tras el DCA (en ocasiones, incluso, es necesario volver a graduar las gafas, ya que puede producirse una pérdida de agudeza visual).

Agnosias

 

Las agnosias implican una dificultad para reconocer objetos previamente familiares a partir de una modalidad sensorial (las visuales son las más frecuentes), en ausencia de alteraciones sensoriales que lo expliquen o de otros problemas cognitivos. Estos pacientes pueden, por ejemplo, ver un tenedor en la mesa frente a ellos pero no saben qué es hasta que lo cogen. En ocasiones pueden describir el objeto y logran adivinarlo (por ejemplo: “es alargado, tiene como varias puntas…no sé, igual es un tenedor”). En los casos más graves, los pacientes con agnosia visual pueden comportarse como ciegos; en los más leves tienen dificultad para reconocer objetos cuando estos están en una perspectiva poco habitual (ej: una botella de agua tumbada sobre la mesa). Algunos pacientes tienen, específicamente, problemas para identificar rostros de personas familiares, la llamada prosopagnosia.

En casos graves, el pronóstico de recuperación no es muy bueno. No obstante, son múltiples las compensaciones que podemos utilizar con el paciente, su familia y su entorno físico para reducir los problemas en la vida cotidiana. Por ejemplo, situar los objetos significativos siempre en el mismo lugar, para que el contexto ayude a la identificación (ej: los botes de gel, champú, etc. en el mismo lugar del baño y en el mismo orden); podemos también, si queremos facilitar la identificación, poner el objeto sobre un fondo que actúe de contraste e incluso pedirle al paciente que lo toque para reconocerlo. Otra opción es colocar el objeto en una perspectiva diferente, que resulte más fácil de identificar. En el caso de las personas con prosopagnosia, que pueden ver el rostro pero no lo reconocen, podemos entrenarles para que identifiquen a la persona a partir de un rasgo concreto (ej: su barba, la corbata que lleva, los pendientes, el tipo de peinado, etc.).

Problemas visoespaciales

 

Los problemas visoespaciales implican un gran abanico de alteraciones que van desde la dificultad para estimar las distancias entre diferentes elementos, la capacidad para manipular y organizar objetos en una superficie (praxias visoconstructivas), la memoria espacial o la orientación topográfica (ser capaz de orientarse en un entorno familiar -ej: casa, barrio…). También el espacio “corporal” puede verse afectado, como ocurre en la heminegligencia y en otras alteraciones que pueden implicar, por ejemplo, problemas para diferenciar izquierda-derecha o para localizar algunas partes del cuerpo.

Las capacidades visoespaciales pueden entrenarse y compensarse mediante aquellas habilidades que la persona afectada por DCA tenga preservadas. En el caso de los problemas de orientación topográfica, podemos ayudar a la persona a identificar claves en el entorno que actúen como guías que le indiquen que el trayecto que sigue es el correcto (ej: “para llegar a tu habitación, primero debes encontrar la mesa de enfermería, de ahí dirígete al extintor que puedes ver y de ahí a la puerta roja), o utilizar los llamados “mapas verbales” (ej: si el paciente no tiene problemas de discriminación izquierda-derecha, podemos decirle que para llegar al hospital debe “dejar el metro a tu espalda, girar la tercera calle a la izquierda, llegar a una verja marrón, entrar bajo un letrero azul”). En contra de lo que pueden pensar algunas personas, un mapa convencional es de poca utilidad para estos pacientes, ya que las capacidades que implican trasladar una representación en papel (en dos dimensiones) al entorno tridimensional son muy complejas y suelen estar afectadas.

Heminegligencia

 

Los pacientes con heminegligencia (generalmente debido a lesión en el hemisferio derecho) no tienen problemas de percepción, pero muestran graves dificultades para atender hacia el lado izquierdo del entorno (heminegligencia espacial) y hacia el lado izquierdo del cuerpo (heminegligencia corporal), así como para detectar estímulos o realizar acciones en el lado afectado. Con frecuencia, se dejan la mitad izquierda de la comida en la bandeja, se afeitan o maquillan sólo la parte derecha de la cara, leen la mitad derecha de un texto y, si deambulan, tienden a tropezarse con puertas o muebles que no son capaces de detectar. A diferencia de la hemianopsia, estos pacientes, al menos al principio, no son conscientes de tener dificultades y, por lo tanto, no suelen utilizar espontáneamente estrategias para compensarlas.

La heminegligencia es un problema muy habitual tras infartos de la arteria cerebral media derecha y, normalmente, suele recuperarse parcial o totalmente en los primeros 6 meses. Cuando dura más de este tiempo, esta alteración se considera un signo de mal pronóstico general. Pese a todo, existen multitud de técnicas que podemos utilizar con estos pacientes y que les ayudan a mejorar o, por lo menos, a controlar más este problema.

En general, es necesario animar a estos pacientes a rastrear y buscar hacia el lado no atendido. Poco a poco se van haciendo conscientes del problema y se les puede entrenar para que realicen una búsqueda más sistemática. Se pueden utilizar compensaciones, como líneas con un color llamativo en el borde izquierdo de la pantalla del ordenador o de la bandeja (con el fin de captar su atención), subrayar el texto que van a leer, numerar las líneas, etc.

En cuanto a la restauración del proceso, existen multitud de técnicas que van desde el uso de estimuladores eléctricos, gafas con prismas, rotación del tronco, etc. Sin embargo, las evidencias indican que las técnicas más efectivas son las que potencian la búsqueda visual (ej: tareas de lectura, búsqueda de diferencias, copia de dibujos, etc.) y el movimiento hacia el lado afectado.