En nuestros centros, el tiempo de trabajo en grupo se encuentra dentro de ese 25% que los estudios han mostrado útil y está valorado positivamente por pacientes y terapeutas.
Los distintos centros especializados en la rehabilitación del daño cerebral de la Red Menni de Hermanas Hospitalarias están explorando las opciones de extender los tratamientos rehabilitadores y de mantenimiento en formato grupal por razones de utilidad clínica, de aprovechamiento de los recursos humanos y además para poder hacer más asequibles a la población sus tratamientos. Marcos Ríos Lago, coordinador de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana (Madrid), nos cuenta en esta entrevista cómo se estimulan las capacidades en un entorno grupal y cómo se potencia en este ámbito la interacción y el bienestar.
– La Red Menni de Daño Cerebral está tratando de dar respuesta a pacientes que desean realizar tareas de estimulación en grupo como continuación del tratamiento individualizado e intensivo. ¿Existen estudios científicos que avalan la utilidad de la rehabilitación grupal?
Sí. Son muchos los estudios que han puesto de manifiesto que la actividad en formato grupal en rehabilitación es una herramienta de utilidad más a disposición de los clínicos. De hecho, es algo aceptado sin dificultad en diversas áreas de tratamiento, por ejemplo, en psicología.
Ahora bien, se debe diferenciar bien entre lo que son sesiones de grupo y sesiones simultáneas. En las sesiones simultáneas se juntan varios pacientes bajo la supervisión de un terapeuta, pero no se aprovecha la posibilidad de interacción entre los pacientes. Tan solo se fijan objetivos independientes para cada paciente y el terapeuta va supervisando de forma alternante a cada uno. Esta no es una situación óptima ni mucho menos. La verdadera terapia grupal es la que se nutre de todos los elementos disponibles y los aprovecha para optimizar los resultados del paciente.
Algunas guías clínicas recientes incorporan estas intervenciones grupales con una recomendación tipo B (motivada por la existencia de grupos de cohorte con grupo control, estudios experimentales de caso único bien diseñados, o ensayos clínicos aleatorizados en muestras pequeñas).
Así, desde hace dos décadas, la literatura se muestra inequívoca sobre la utilidad de este formato. Pero hay que insistir en que estas terapias deben seguir los parámetros que han mostrado eficacia.
También la relación coste-efectividad es innegable. Los tratamientos en neurorrehabilitación son muy costosos y duran mucho en el tiempo. Sabemos que la terapia intensiva es la mejor opción, pero el coste se incrementa considerablemente. La terapia en formato grupal permite mantener esos niveles óptimos de actividad cotidiana conteniendo el gasto asociado.
– ¿Cuáles son las mayores ventajas?
Son muchas. Como señalaba, los tratamientos grupales permiten aumentar la intensidad de la terapia controlando el coste. La intensidad ha mostrado tener relación con el pronóstico a largo plazo, con mayores índices de recuperación y altas más precoces, por lo que no debemos despreciar la utilidad de estas intervenciones en un porcentaje adecuado del tiempo (en torno al 25% del tiempo de terapia).
Otras de las ventajas principales es la posibilidad de interactuar con iguales en un entorno terapéutico. El trabajo conjunto con varios pacientes ayuda a mejorar la experiencia de aprendizaje, permite el aprendizaje vicario, y aporta beneficios de carácter más emocional y motivacional.
Además permite practicar todo lo trabajado en sesiones individuales de un modo seguro, en un entorno donde no se juzgan los resultados y se permite la repetición de las habilidades en numerosas ocasiones.
– ¿Y las desventajas o inconvenientes?
Es verdad que tienen particularidades que también hay que considerar. Uno de los principales riesgos, si no el más grave, es que la actividad grupal, mal entendida, se puede ‘viciar’ y convertir en un modo de abaratar en recursos y personal, manteniendo un retorno económico elevado. Pero en esos casos estaríamos hablando, simplemente, de mala praxis.
Entrando más en los inconvenientes de los grupos bien entendidos, podemos señalar que son sesiones que deben estar muy bien preparadas y gestionadas. Esto aporta poca flexibilidad y en ocasiones son difíciles hacer coincidir varios pacientes con características similares en un mismo grupo.
Otro aspecto que considerar es la dificultad que genera tener pacientes heterogéneos dentro del grupo, con diferentes alteraciones, niveles de gravedad, etc. En estos casos habría que cuestionarse la viabilidad de ese grupo.
Por último, no debemos olvidar que la atención que presta el terapeuta a cada uno de los participantes en el grupo es menor. Si bien, esto queda compensado con la atención individualizada que debe primar en el tratamiento de estas personas.
– ¿Qué tipos de grupo han sido más estudiados en la rehabilitación del daño cerebral?
Es cierto que hay evidencias asociadas a intervención grupal en diferentes áreas de tratamiento (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y neuropsicología). Pese a la existencia de esas evidencias, la utilización de los grupos y el modo de hacerlo es algo muy ligado a la trayectoria e historia de cada centro de rehabilitación. Pero veamos algunos ejemplos.
Desde el punto de vista cognitivo se ha trabajado, con un cierto nivel de éxito, en los talleres de memoria, de resolución de problemas, de conciencia del déficit (tan característico en pacientes con lesión cerebral) y, por supuesto, las habilidades sociales. Otras posibilidades guardan relación con aspectos más psicoterapéuticos, como el manejo del estrés o el aprendizaje de estrategias de afrontamiento.
En el terreno de la comunicación también el desarrollo es muy importante. Por ejemplo, grupos dirigidos a trabajar habilidades de lenguaje y comunicación. El formato grupal brinda en este ámbito grandes posibilidades difíciles de generar en una situación exclusivamente individual.
En él ámbito físico quizá se ha empleado menos, pero es innegable la utilidad de los circuitos de entrenamiento cardiorrespiratorio, el entrenamiento en fuerza y resistencia.
Donde también existe un claro acuerdo es en la utilidad de los grupos de ayuda a familias. En la actualidad la Red Menni de Daño Cerebral está liderando un estudio multicéntrico sobre esta cuestión, Educa V, en el que también participarán otras entidades muy relevantes en el ámbito del daño cerebral en España.
– ¿Hay capacidades o actividades que se han de trabajar necesariamente en un formato grupal?
Opino que sí. Algunas cosas se aprenden en grupo, en interacción con personas iguales. El trabajo del clínico en sesiones individuales permite muchas cosas, pero cuando el feedback lo transmite otro paciente en una situación parecida… tiene mucho valor.
Hay situaciones interesantes. Por ejemplo, un paciente impulsivo que siempre responde podemos convertirlo en un coterapeuta y sentarle al lado de un paciente apático que apenas participa en el grupo. Nuestro ‘coterapeuta’, previamente entrenado en el control de los impulsos, tendrá una ocasión de oro para practicar ese control en la sesión de grupo, por ejemplo ‘soplando’ lo que se le ocurra al paciente apático para que conteste él (también habremos trabajado con el paciente apático en sesiones individuales). De ese modo el impulsivo será reforzado al ver que las estrategias le funcionan, y el paciente apático también recibirá un refuerzo social por parte del resto del grupo. Es cierto que todo esto exige trabajo y capacidad de gestión por parte del terapeuta, pero creo que es un recurso insustituible.
Ahora bien, es muy importante la adecuada selección de los pacientes. Puede que no todos sean susceptibles de ser incorporados a un grupo, y tampoco todos los grupos pueden asumir a cualquier paciente. Existen algunas dificultades que hay que considerar, como la existencia de problemas de conducta, niveles de gravedad, posibilidades de interacción, etc.
– Entonces, ¿los tratamientos grupales del daño cerebral serán cada vez más habituales en el futuro?
Pienso que sí. No disponemos de tantas herramientas terapéuticas como para descartar de antemano la utilidad de algunas de ellas. Los equipos de profesionales que trabajan en rehabilitación vamos incorporando cada vez más los hallazgos que ofrecen la investigación y la literatura científica y, en la actualidad, no podemos ignorar la utilidad de los grupos.
Además, no podemos olvidar el nivel de satisfacción del paciente. También la investigación ha señalado que los pacientes perciben de forma muy positiva el trabajo grupal cuando acompaña a las sesiones individuales. Algunos trabajos han mostrado que la mayoría de pacientes (en torno al 80%) han tenido sesiones de grupo en algún momento de la rehabilitación. Siendo esto así, ¿por qué no incorporarla con transparencia como una parte más de los programas de intervención?
En nuestros centros, el tiempo de trabajo en grupo se encuentra dentro de ese porcentaje que la literatura ha mostrado útil, y creo que estas sesiones son bien valoradas tanto por los pacientes como por los terapeutas que las coordinan.
