David de Noreña, neuropsicólogo del Servicio de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, explicó en el XIV Congreso Nacional de Neuropsicología lo importante que es que el informe sobre la lesión cerebral refleje las consecuencias de la misma y ofreció consejos prácticos para la elaboración de este documento.
Verba volant, scripta manent (las palabras vuelan, lo escrito queda). Así comenzó David de Noreña Martínez, neuropsicólogo del Servicio de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, su exposición en el XIV Congreso Nacional de Neuropsicología celebrado en junio en Madrid. Precisamente, gracias a que quedó escrito en el conocido como Papiro Edwin Smith, un tratado médico del antiguo Egipto, conocemos el primer ‘informe neuropsicológico’ de la historia: “Tiene una herida en la sien que perforó el hueso…sufre de rigidez en el cuello y es mudo…”.
¿Cuál es el objetivo de la evaluación neuropsicológica? ¿Cuál es el objetivo del informe? ¿Cuáles son los aspectos que se han de considerar para redactar el informe?
Si nos ceñimos al daño cerebral, habitualmente la consulta a un profesional de la neuropsicología trata de caracterizar los déficits y las funciones preservadas en la persona afectada. A la par se informa sobre los posibles tratamientos y el impacto funcional, respondiendo a preguntas específicas sobre capacidades del paciente en el contexto forense. Son frecuentes también las consideraciones diagnósticas y el abordaje de factores pronóstico.
Nuestro ponente recomendó el modelo del proceso de exposición en el informe neuropsicológico de R. L. Ownby, que básicamente consiste en:
1º) Presentar la información de forma ordenada. Bien sea narrativo o esquemático, el informe cuenta una historia.
2º) Interpretar los datos a partir de los constructos neuropsicológicos que representan. Evitar la pura descripción de la ejecución en las pruebas.
3º) Relacionar las conclusiones y recomendaciones con el paso anterior. Evitar saltos inferenciales.
Como recomendaciones generales, De Noreña insistió en la necesidad de:
- Utilizar un lenguaje comprensible.
- Minimizar la jerga neuropsicológica, o clarificarla.
- Utilizar palabras y expresiones que aporten precisión al contenido.
- Uso de frases cortas.
- Presentar una idea por párrafo.
- No incluir información irrelevante (objetivo del informe).
- Gestionar lo mejor posible ambigüedades e inconsistencias.
De Noreña recordó —además de revisar el borrador del informe, como última recomendación— que la estructura habitual del informe neuropsicológico debe seguir un orden:
1-Datos personales
2-Fecha de evaluación
3-Motivo de consulta
4-Historia clínica
5-Pruebas administradas
6-Observación durante la evaluación
7-Resultados por dominios
8-Conclusiones y juicio clínico
9-Recomendaciones
Respecto al segundo apartado, referente a la interpretación de los datos a partir de los constructos neuropsicológicos que representan, nuestro experto subrayó que a veces las pruebas resultan engañosas y que el profesional ha de decidir qué va a describir: sistemas o procesos, síntomas, o rendimiento en pruebas.
A modo de resumen, De Noreña concluyó diciendo:
El proceso de elaboración del informe neuropsicológico empieza antes de comenzar a escribir.
No es sólo una descripción clínica, sino un proceso de razonamiento: del motivo de consulta al plan de acción.
La información debe presentarse de forma clara, directa, comprensible, minimizando jerga, simplificando, reduciendo y enfatizando las conclusiones. “No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela”.
El informe neuropsicológico describe sólo una parte de un todo mucho más complejo.
