El coordinador de nuestra Unidad de Daño Cerebral del Centro Hospitalario Padre Menni (CHPM) de Santander, Carlos Rodríguez Melcón, y la enfermera Nuria Ortiz García imparten formación a más de 100 profesionales. En grupos reducidos, desde auxiliares de enfermería hasta especialistas en Medicina y Rehabilitación han aprendido sobre la disfagia, sus tipos y tratamiento, sobre texturas de los alimentos, ayudas técnicas y adaptación de la medicación, así como algunas modificaciones posturales de paciente y personal que ayudan a manejar adecuadamente los problemas de la deglución.
La disfagia es una alteración en alguna de las fases de la deglución que se manifiesta por una dificultad o incomodidad para hacer avanzar los alimentos y saliva desde la boca al estómago con el consiguiente riesgo de que sean aspirados a los pulmones. Es una secuela frecuente del daño cerebral (se estima que afecta a la mitad de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo) pero puede presentarse además como consecuencia de parkinonismos (84% de pacientes con parkinson), esclerosis múltiple (44%), esclerosis lateral amiotrófica (60%), alzheimer (35%) y en casi la totalidad de quienes precisan cuidados al final de la vida. Las cifras son abrumadoras: el 33% de los pacientes que solicitan asistencia médica por un problema agudo pueden tener alguna variedad de disfagia; hasta un 45% de las personas mayores de 75 años sufren disfagia y el 66% de las personas que precisan cuidados a largo plazo experimentan algún grado trastornos de la deglución.
Una amplia mayoría de pacientes del CHPM tiene disfagia. Por esta razón, ante la mínima sospecha, resulta de vital importancia realizar una valoración por parte del equipo terapéutico para su correcto abordaje. Para asegurar una adecuada nutrición de la persona con disfagia y evitar neumonías por aspiración, es necesario prestar atención a: la postura del paciente, la postura del personal, la secuencia de deglución, la textura del alimento y la seguridad.
La deglución requiere un acto voluntario y una fase refleja. Es una actividad fisiológica que se produce más de 500 veces al día y la acción neuromuscular más compleja del organismo (implica más de 35 músculos y varios pares craneales). Por otro lado, alimentarnos no es solamente un proceso fisiológico sino también es un acto social y en muchos casos una fuente de placer. La disfagia orofaríngea se produce en inicio de la deglución. Y su causa principal son trastornos neuromusculares (80%), mientras que la disfagia esofágica principalmente se debe a anomalías anatómicas.
Síntomas
¿Cuándo podemos sospecha de disfagia? Cuando observamos:
– aparición de tos durante las comidas
– incapacidad de vaciar la cavidad oral
– aumento de tiempo de deglución
– necesidad o de varios intentos para tragar (doble deglución)
– dificultad para tragar las saliva (sialorrea)
– molestias o dolor al tragar
– atragantamiento
– regurgitación del alimento por las fosas nasales
– ronquera
Consecuencias
Pérdida de apetito o de peso, desnutrición, deshidratación, infecciones de las vías respiratorias (bronquitis, neumonías…) por aspiración e incluso la muerte por atragantamiento pueden ser consecuencia de la disfagia. De hecho, el 20% de las defunciones de pacientes tras un ACV durante el primer año y entre el 10 y el 15% en cada año subsiguiente tienen que ver con esta alteración.
Abordaje
La disfagia ha de evaluarse adoptando un enfoque multidisciplinar, teniendo como objetivo tratar la enfermedad de base, buscando soluciones para evitar los problemas derivados y teniendo en cuenta los hábitos alimentarios y preferencias de la persona, además de su capacidad de autoalimentarse. Algunas modificaciones nos ayudarán a manejar el problema con seguridad:
Modificaciones posturales de la persona con disfagia
- Debe sentarse bien para comer, con la espalda recta siempre que sea posible.
- Cuando trague debe hacerlo con la barbilla inclinada hacia el pecho, así se intenta proteger la vía respiratoria del paso del alimento (debe tragar mirándose el ombligo).
- Si no puede levantarse de la cama para comer, debe incorporarse lo más posible con la espalda recta y elevar el cabecero de la cama.
- En caso de que exista una hemiparesia se debe inclinar la cabeza hacia el lado lesionado.
- La persona que va a darle de comer debe estar colocada a la altura de sus ojos o justo por debajo de ellos, así evitaremos que eleve la cabeza para tomar el alimento y trague en esta postura que le puede resultar peligrosa.
Modificaciones deglutorias
- Las personas con disfagia generalmente necesitan más tiempo para alimentarse, por lo que hay que tenerlo en cuenta y darles de comer con paciencia y sin prisas.
- Intente programar las comidas en los momentos en que la persona se encuentra más descansada. La fatiga muscular y/o cansancio extremos aumentan el riesgo de aspiración.
- Minimizar los estímulos ambientales y establecer una atmósfera tranquila y relajada durante la comida, para mantener la atención en la secuencia de deglución.
- La ansiedad puede contribuir al trastorno de la deglución.
- Es importante comer cantidades pequeñas en cada bocado. Se administrará la comida en principio con cucharita cadete y se irá aumentando el volumen paulatinamente.
- Compruebe siempre que ha tragado la cucharada previa antes de darle otra. Deje pasar tiempo suficiente entre bocado y bocado (mínimo 8 seg.).
- Evitar que se acumulen alimentos en la boca. Asegurarse de que no han quedado restos de comida en la cavidad oral, si fuese así, habría que retirarlos ya que podría atragantarse.
- Facilitar la deglución con maniobras musculares, como la deglución con esfuerzo o deglución con la lengua entre los dientes, que un logopeda puede enseñar a ejercitar.
- La persona que pueda debe alimentarse sola, porque disminuye el riesgo de aspiración, pero siempre debe hacerlo bajo vigilancia.
- Si utiliza prótesis dentales deben estar bien colocadas y ajustadas, si no fuera así, es mejor aconsejar que coma sin ellas y adaptar la comida.
- Se incorporará un aumento sensorial gustativo, potenciando los sabores (ácidos, dulces, amargos), y térmico (alimentos fríos o calientes) con el objetivo de incrementar la información propioceptiva procedente de la lengua que inciden en el desencadenamiento del reflejo de deglución.
- Doble deglución (más veces).
- No utilizar nunca jeringas o pajitas para alimentarse. Utilizar solamente cuchara, el uso de la misma es más seguro y beneficioso, ya que la ligera presión que ejerce sobre la base de la lengua al introducirla en la boca, favorece el reflejo de la deglución.
- Es muy importante mantener una buena higiene oral, además de sentirse mejor también es más seguro, ya que una mala higiene favorece el crecimiento de bacterias en la boca que si se aspiran podrían producir una infección en los pulmones.
- Conviene que la persona permanezca sentada y erguida durante, al menos 30 minutos después de la comida.
Modificaciones respiratorias
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- Puede ser de utilidad inhalar antes de tragar y sacar el aire después de la deglución, ya que ello ayuda a mantener limpias las vías respiratorias.
- Se debe impedir que la persona que come hable mientras está comiendo.
Modificaciones de las características del alimento
- Modificar y adaptar la textura más adecuada para cada caso. Consistencias muy líquidas, muy secas o poco homogéneas pueden agravar la situación. Así, deben evitarse:
- Dobles texturas en un mismo plato como por ejemplo: sopas, legumbres sin pasar por la batidora, bollos mojados en leche, etc.
- Alimentos secos, ya que al morderlos, pueden quedar dispersos por la boca y es difícil para la lengua recogerlos para tragarlos, por ejemplo: pan tostado, patatas fritas, frutos secos.
- Alimentos pegajosos, ya que se pueden quedar pegados al paladar, por ejemplo: plátano, bases de algunos pasteles.
- Alimentos que al masticarlos desprenden líquido, como por ejemplo: sandía, melón, ciruelas, naranjas.
- Alimentos fibrosos o con filamentos como por ejemplo: piña, naranja, algunas verduras, determinadas carnes, etc. Cuidado con los huesecillos, espinas, grumos, frutas con semillas etc.
- Gelatinas industriales, ya que se convierten en líquido cuando se mezclan con la saliva.
- Aumentar también la consistencia de los líquidos según le haya indicado el equipo (pudding-miel-nectar) para lo que pueden utilizarse espesantes para darles el punto necesario de espesor. También agua gelidificada con consistencia igual a las gelatinas. En ocasiones es difícil conseguir una buena ingesta de agua cuando se utilizan espesantes y consistencias elevadas. El espesante también se puede añadir a infusiones, zumos naturales o envasados, aunque hay que tener cuidado con los pacientes diabéticos, en los que la ingesta de fruta y zumos está limitada.
- Diversificar la dieta y reintroducir aquellos alimentos que paulatinamente la persona ha ido abandonando.
Seguridad
Por último, tanto la enfermera Nuria Ortiz como el fisioterapeuta Carlos Rodríguez subrayaron que, en aras de la seguridad, es muy importante no dar de comer a una persona con nivel de consciencia bajo, así como asegurarse de que la dieta corresponde a su capacidad deglutora. Tampoco se bebe dar de comer a una persona con disfagia en extensión cervical, hay que colocarla en flexión cervical.
