Muy pocas personas han oído hablar de las alteraciones emocionales y conductuales después de un ictus, sin embargo, son extraordinariamente frecuentes y causan muchos problemas a quienes las sufren y a sus familias.
El doctor José Ignacio Quemada, psiquiatra y director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias, nos habla en este vídeo sobre las alteraciones conductuales y emocionales que a menudo presentan las personas que han tenido un ictus. El texto recoge la transcripción.
– ¿Por qué es tan importante que abordemos este tema?
Me parece importante por varias razones. Una, porque el ictus es una patología muy prevalente y además cada año es más prevalente, está creciendo; es una patología ligada a la edad: vivimos más años, cada vez hay más ictus, se salvan a más personas pero las personas después de un ictus tenemos secuelas. Y estamos muy acostumbrados a conocer, a ver algunas secuelas, por ejemplo las motoras, la hemiplejia, la pérdida de la movilidad de media parte del cuerpo. Estamos menos acostumbrados a reconocer que nos puede provocar problemas del lenguaje, las afasias, y no estamos nada acostumbrados a tomar conciencia de que, siendo una lesión cerebral, ocasiona en muchísimas ocasiones problemas psicológicos muy importantes, alteraciones en las emociones, en la conducta y también en los aspectos cognitivos. Y por eso creo que es muy útil que divulguemos estos hechos.
– ¿Cuáles son esas alteraciones más frecuentes?
La que está más reconocida en la literatura y empieza a ser más reconocida en el mundo médico es la depresión postictus (1), es decir, cuadros depresivos que se presentan hasta en un tercio de los pacientes que han tenido un ictus en el año posterior al ictus. Pero es que la historia no acaba ahí: hay muchos más cambios que la depresión.
La depresión no es la única secuela psíquica
Dentro de la esfera de lo emocional tenemos también a muchos pacientes con cuadros ansiosos y a muchos pacientes con cuadros de irritabilidad. Los cuadros ansiosos tienen un impacto muy importante a la hora de hacer la rehabilitación, muchas veces generan problemas fóbicos cuando estás trabajando, por ejemplo, la rehabilitación de la marcha con los pacientes. Y la irritabilidad genera muchísima dificultad en la convivencia con los más allegados. Hay que decir que, además de la pérdida de calidad de vida, estos cuadros, por ejemplo la depresión, ya está bien documentado que tiene un impacto negativo en la recuperación funcional del paciente e incluso sobre la propia supervivencia del paciente. Es decir, cuadros depresivos no tratados significan resultados de rehabilitación más pobres y supervivencia más pobre.
Depresión, ansiedad e irritabilidad son los tres grandes síndromes emocionales que se presentan después de un ictus
Esto en cuanto a lo emocional. Luego me preguntabas cuáles son. Bueno, pues hay ciertos cambios conductuales menos ligados a la esfera emocional pero que también son muy importantes. La apatía (2) es un buen ejemplo. Y la apatía consiste en la pérdida de la iniciativa para la acción y en la indiferencia emocional; las personas ni sufren ni padecen, les da todo un poco igual. Curiosamente como no sufren ni padecen, ellos no sufren por este síntoma, pero sus allegados sí porque perciben que están ante una persona a la que han dejado de importarle aquellas cosas que para ellos han sido importantes en la vida. En otra esfera de cambio de conducta, bueno pues rigidez, egocentrismo, fatiga también es muy frecuente. La rigidez se caracteriza por la incapacidad para contemplar distintos cursos de acción, es decir, para hacer un único plan que es el que tiene que ser llevado hasta el final. Y el egocentrismo tiene mucho que ver con la incapacidad de reservar un trocito de nuestro cerebro para tener en cuenta las necesidades de la persona que está con nosotros, algo que tenemos que hacer en el día a día, que forma parte del diseño de nuestras conductas sociales pero que podemos llegar a perder en muchas situaciones de lesión cerebral.
– Existe un tratamiento para la depresión, todo el mundo sabe que existe un tratamiento, pero para la rigidez, para la apatía, para la irritabilidad, ¿existe tratamiento?
Primero, no todo el mundo sabe que la depresión postictus ha de tratarse, porque en muchísimas personas, también personas del ámbito médico, piensan que cuando has tenido una lesión y que ha generado una serie de secuelas lo razonable es estar triste. Eso es una situación reactiva que no requiere de medicación, no requiere de tratamiento específico sino que requiere de un duelo y una adaptación a esa situación. La verdad es que la literatura nos habla de que ambos componentes están presentes, es decir, hay depresiones inducidas, digamos, por la lesión orgánica y hay situaciones de duelo o de reacción. Pero, en cualquier caso, sabemos que la medicación ayuda mucho a estas personas a superar estas situaciones. Por lo tanto, tienes razón en la primera parte de la pregunta, y es que hay tratamiento y ha de utilizarse.
Estos síntomas pueden combinarse. De la misma manera que una persona puede tener hemiplejia y afasia, puede tener problemas de memoria y depresión; puede tener rigidez y depresión; puede tener irritabilidad, depresión y egocentrismo. Si bien hay síntomas que no suelen convivir con otros. Así, normalmente, si hay mucha apatía ésta excluye la depresión, porque existe una indiferencia emocional.
Amplio un poquito más: prácticamente para cualquier situación en que las emociones están descontroladas, están exageradas, por ejemplo en caso de una irritabilidad, que no tendemos a pensar en ella como una emoción, o en el caso de la ansiedad, que también es una emoción, los mismos fármacos, los antidepresivos de nueva generación, son de utilidad para traer esas emociones de nuevo al redil, para tenerlas bajo control. Por lo tanto, hay una herramienta farmacológica. Hay otras. Como por ejemplo el tratamiento del sueño (3): es muy importante después de un ictus, porque se ve alterado con mucha frecuencia; o el tratamiento de la impulsividad desmedida, pues tenemos estrategias farmacológicas. Hasta aquí, digamos, la herramienta farmacológica. Pero no es la única. Hay una serie de alternativas psicoterapéuticas que hemos de utilizar cuando se producen alteraciones comportamentales después de un ictus, y que tienen que empezar, primero, por el reconocimiento de este problema. Es decir, no haríamos rehabilitación física si no tomáramos conciencia de que hay una pérdida de la movilidad de medio cuerpo que impide la marcha; no vamos a hacer un tratamiento de la alteración conductual si no empezamos por el reconocimiento de que existe ese problema y que es secundario a la lesión cerebral.
La irritabilidad, que está muy poco reconocida, incluso dentro de la psiquiatría, genera muchas dificultades en la convivencia con las personas más cercanas.
Luego, lo primero, reconocimiento (4); después, descripción. Descripción compartida con el paciente y con la familia. Que lo empiecen a ver como ven la afasia o como ven la hemiplejia. Es decir, un resultado de esta enfermedad, de esta lesión cerebral que hemos de abordar. Abordar la hemiplejia no significa que vamos a curarla del todo; a veces se recupera una muy buena marcha, a veces no. Pero sí ponemos en marcha aquellas estrategias que se han demostrado eficaces en la literatura. Aquí pasa exactamente igual: empezamos por el reconocimiento, hacemos psicoeducación (explicación de qué es lo que está pasando) y ponemos en marcha medidas correctoras.
Insistimos en que lo primero es reconocer que estos problemas también son secuelas secundarias a un ictus. (Porque si los entendemos simplemente como reacciones del paciente ante la frustración, por ejemplo, probablemente tendremos una visión un tanto nihilista de su tratamiento, o exhortaremos al paciente a que cambie, a que modifique su actitud -esté menos irritable, por ejemplo-). Luego describirlos bien. Y en tercer lugar, aplicar medidas de tratamiento.
En el caso de la apatía, tenemos que sustituir de alguna manera ese motor interno que ahora no está funcionando por un motor externo, por una estructuración externa. En el caso de la rigidez, tenemos que trabajar con paciente y familiares para ver, bueno, para entrenarnos en el diseño de cursos de acción alternativos. De manera que lo que antes nos salía de forma espontánea ahora, digamos, lo tenemos que entrenar y volver a recuperar. O en el caso del egocentrismo, bueno, pues hacer un ejercicio explícito, consciente, de que es lo que la persona querida puede tener en mente; puede desear para que yo lo incorpore, digamos, a la propia planificación de mis conductas. Esto es más o menos. Estos dos pilares: psicofarmacología, por un lado, y técnicas psicoterapéuticas serían los dos pilares. A veces, con problemas conductuales muy concretos, recurrimos a una cosa que llamamos análisis conductual, es decir, describimos los episodios de conducta problemáticos en mucho detalle de manera que identificamos de manera temprana signos de que las cosas van a ir mal y, a partir de ahí, diseñamos formas de conducta alternativa o hacemos cambios en el entorno que vemos que están condicionando esas conductas. Todo eso tiene que ver con lo que llamamos análisis conductual.
Y como siempre en la Red Menni, tratamiento individual, tratamiento específico para cada persona, interdisciplinar con distintos profesionales y, dependiendo de cada alteración, un poco diferente. Así que, si te parece, Nacho, nos centramos a profundizar en cada una de estas alteraciones en próximos capítulos en los vídeos de nuestro canal.
Creo que es una idea excelente; nos ponemos a ello.
(1)- Hasta un tercio de los pacientes en el primer año después de un ictus tienen una depresión lo suficientemente importante como para requerir ayuda farmacológica.
(2)- La apatía se presenta en un 50% de los pacientes tras un ictus y consiste en un pérdida de la iniciativa para las acciones que antes ocupaban y en una indiferencia emocional.
(3)- Los trastornos del sueño empeoran todos los trastornos de conducta y deben tratarse con fármacos cuando las medidas higiénicas son insuficientes.
(4)- El mismo reconocimiento, reconocer que el problema emocional tiene que ver con una patología concreta como es el ictus, ya ayuda mucho a pacientes y familiares, puesto que los aleja de la pelea para que el paciente se comporte de otra manera.
