Tratamiento de la apatía en la Unidad de Daño Cerebral Adquirido

Escrito por: Ignacio Sánchez Cubillo y Noemí Álvarez Domínguez
Área de Neuropsicología
Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao)

Concepto

La apatía es un término que se refiere a dos fenómenos: un síndrome neuropsiquiátrico y neuropsicológico, y un síntoma de la depresión. El presente artículo se centra en el primero, aunque hablaremos del segundo en el apartado de diagnóstico diferencial.

Una definición general de apatía se basa en la ausencia o disminución de los siguientes aspectos:

1. a) conductas observables (“hace menos cosas”): falta de iniciativa, inactividad cotidiana, dificultad para iniciar lo planificado, etc.
2. b) cogniciones (“se le ocurren menos cosas”): ausencia de pensamientos, fenómeno de mente en blanco, falta de fluidez, etc.
3. c) emociones (“siente menos”): aplanamiento afectivo, inexpresividad facial y en la voz, etc.

Estas manifestaciones son algunos ejemplos de lo que suele incluirse bajo el síndrome apático. No existen unos criterios diagnósticos establecidos que especifiquen qué síntomas son necesarios o suficientes. El diagnóstico médico de trastorno orgánico de la personalidad, subtipo apático, es la entidad que recoge esta patología.

Respecto al impacto de esta patología, las esferas laboral, familiar y social se ven fuertemente alteradas. Es habitual que la persona afectada deje de poder ejercer su labor profesional, especialmente si no es un trabajo mecánico. Son frecuentes, por lo tanto, las incapacidades laborales o los despidos. En la esfera familiar, la apatía es uno de los problemas que mayor sobrecarga provocan a medio y largo plazo, además del impacto emocional que provoca en la familia el cambio de personalidad del paciente. No resultan extraños los divorcios, especialmente si el paciente es funcionalmente autónomo. En lo social, es frecuente que estas personas pierdan las amistades y el contacto con otras personas en general. Todas estas consecuencias de la apatía no suelen observarse en los primeros meses de evolución, sino que van apareciendo paulatinamente alrededor de los dos primeros años de la recuperación.

Valoración 

La valoración es realizada desde el área de psicología de un modo cualitativo, normalmente en entrevista con familiares y en la observación directa del paciente. La personalidad premórbida debe tenerse en cuenta para relativizar (si ‘antes ya era así’) o potenciar (si ‘aunque hace cosas, antes hacía muchas más y tenía más iniciativa’) el grado en que los síntomas deben indicar el diagnóstico.

La apatía como síntoma de la depresión incluye la reducción o ausencia de conducta observable, y puede afectar reduciendo las cogniciones, pero en la esfera emocional el paciente sufre. La persona con apatía como síndrome tiende a no tener emociones o a “estar bien”.

En general, es necesario descartar un diagnóstico de depresión para poder establecer uno de apatía como síndrome.

En caso de que el o la profesional de la psicología considere necesario realizar una valoración cuantitativa determina la conveniencia de utilizar la Escala de Apatía de Marín o la FrSBE.

Tratamiento

La intervención no farmacológica en apatía está escasamente desarrollada en la literatura, y la propia experiencia clínica carece de herramientas claramente indicadas. No obstante, nuestra experiencia en el Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni nos permite compartir algunos apuntes sobre el tratamiento que ha sido eficaz en diferentes casos. Como en otras cuestiones, el uso de varias técnicas en paralelo parece tener mejor resultado que el empleo de una sola.

A continuación se recogen algunas estrategias en las diferentes áreas de intervención:

a) Conducta

Tradicionalmente se han usado programas de modificación de conducta, con un resultado variable.

– Rutinas: El entrenamiento en rutinas diarias, con terapeuta o coterapeuta, y con mucha repetición, facilita la adquisición y mantenimiento de actividad durante el día. Algunos ejemplos son: bajar a por el pan y periódico, sacar al perro, hacer la compra y cocinar, pero también actividades de ocio, como ir al cine cada miércoles o hacer deporte después de desayunar.

– Horarios: Tras un horario de lo que realiza habitualmente durante dos semanas (línea base), diseñamos, con la ayuda de alguien de la familia, un horario con las tareas que debe hacer. La puesta en marcha puede requerir que se le diga a la persona afectada cuándo debe empezar cada actividad (instigación). Esta instigación puede realizarse también con el uso de avisadores electrónicos, alarmas, etc. Este enfoque parece más eficaz con el paciente con una apatía predominantemente cognitiva (disejecutivo, desorganizado, con poco impulso y energización).

– Sistemas de refuerzo: Diseñamos un sistema de economía de fichas o premios con abundante refuerzo para las conductas deseadas. Este diseño debe cumplir estrictamente las reglas de la MdC (modificación de conducta) para poder ser eficaz.

– Sistemas de castigo: Pueden implementarse programas de coste de respuesta, pero siempre como complemento a uno más protagonista de economía de fichas.

Energización: Involucrar en actividades con altos niveles de arousal (activación psicofisiológica), especialmente socioemocional (reuniones sociales, actividades grupales, etc.).

b) Cognición

Pueden ser útiles los ejercicios de fluidez verbal, implementando estrategias que faciliten la organización del material a ser evocado (p. ej. frutas: frutas según época del año, según balda de supermercado, etc.).

Aportar información semántica (noticias, literatura, etc.) y comentarla puede dar contenido al uso de estrategias de evocación.

c) Emoción:

Las experiencias que inducen emociones son un punto importante en la intervención. Los déficits emocionales como falta de actividad cerebral son susceptibles de ser estimulados como otros procesos.

– Uso de música/imagen que transmita emoción: Las bandas sonoras de películas de todos los géneros se emplean para generar emociones y acompañar la estimulación visual. En sesión puede utilizarse música e imágenes (fotografías, pinturas, ilustraciones, etc.) para estimular de un modo genérico diversas emociones. La visualización guiada puede ser otro complemento.

– Involucrar a la persona en situaciones emocionales novedosas: Viajes, reuniones con amigos, actividades de aventura, etc.

– Darle a conocer el estado emocional de las personas allegadas: Evitar ocultar la información (tal y como se hace a veces con la idea de sobreproteger) sobre cómo se encuentran emocionalmente sus familiares y amistades, con el ánimo de generar una emoción desde la empatía.

– Revivir situaciones autobiográficas emocionales: Rememorar mediante el uso de uso de fotos, vídeos, etc. acontecimientos importantes: boda, nacimientos, defunciones…

d) Trabajo con familiares

Resulta fundamental la psicoeducación a las personas del entorno: explicarles la no voluntariedad del problema y hacerles ver que no se soluciona insistiendo verbalmente al paciente en que haga o diga cosas.

– Coterapia: entrenar al familiar a dedicar las energías a aquello que le indiquemos.

– Psicoterapia: ajuste de expectativas, elaboración del duelo, reducción de la culpabilidad ante las propias emociones de rechazo, etc. Puede ser útil la psicoterapia breve estratégica orientada a soluciones para analizar y fomentar los aspectos positivos y así favorecer los avances en bienestar.

– Controlar la sobrecarga: autocuidado de la persona cuidadora, con tiempos y espacios para sí misma y organización cotidiana, estructurando el día a día por escrito, asignando tareas a otros familiares o cuidadores profesionales, que interiorice el concepto de “repartir la ayuda”, establezca un horario con puntos de ayuda, y se permita aprender a pedir ayuda, etc.