Tratamiento de la apatía en la Unidad de Daño Cerebral Adquirido

Escrito por: Ignacio Sánchez Cubillo y Noemí Álvarez Domínguez
Área de Neuropsicología
Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao)

Concepto

La apatía es un término que se refiere a dos fenómenos: un síndrome neuropsiquiátrico y neuropsicológico, y un síntoma de la depresión. El presente artículo se centra en el primero, aunque hablaremos del segundo en el apartado de diagnóstico diferencial.

Una definición general de apatía se basa en la ausencia o disminución de los siguientes aspectos:

  1. a) conductas observables (“hace menos cosas”): falta de iniciativa, inactividad cotidiana, dificultad para iniciar lo planificado, etc.
  2. b) cogniciones (“se le ocurren menos cosas”): ausencia de pensamientos, fenómeno de mente en blanco, falta de fluidez, etc.
  3. c) emociones (“siente menos”): aplanamiento afectivo, inexpresividad facial y en la voz, etc.

Estas manifestaciones son algunos ejemplos de lo que suele incluirse bajo el síndrome apático. No existen unos criterios diagnósticos establecidos que especifiquen qué síntomas son necesarios o suficientes. El diagnóstico médico de trastorno orgánico de la personalidad, subtipo apático, es la entidad que recoge esta patología.

Respecto al impacto de esta patología, las esferas laboral, familiar y social se ven fuertemente alteradas. Es habitual que la persona afectada deje de poder ejercer su labor profesional, especialmente si no es un trabajo mecánico. Son frecuentes, por lo tanto, las incapacidades laborales o los despidos. En la esfera familiar, la apatía es uno de los problemas que mayor sobrecarga provocan a medio y largo plazo, además del impacto emocional que provoca en la familia el cambio de personalidad del paciente. No resultan extraños los divorcios, especialmente si el paciente es funcionalmente autónomo. En lo social, es frecuente que estas personas pierdan las amistades y el contacto con otras personas en general. Todas estas consecuencias de la apatía no suelen observarse en los primeros meses de evolución, sino que van apareciendo paulatinamente alrededor de los dos primeros años de la recuperación.

Valoración 

La valoración es realizada desde el área de psicología de un modo cualitativo, normalmente en entrevista con familiares y en la observación directa del paciente. La personalidad premórbida debe tenerse en cuenta para relativizar (si ‘antes ya era así’) o potenciar (si ‘aunque hace cosas, antes hacía muchas más y tenía más iniciativa’) el grado en que los síntomas deben indicar el diagnóstico.

La apatía como síntoma de la depresión incluye la reducción o ausencia de conducta observable, y puede afectar reduciendo las cogniciones, pero en la esfera emocional el paciente sufre. La persona con apatía como síndrome tiende a no tener emociones o a “estar bien”.

En general, es necesario descartar un diagnóstico de depresión para poder establecer uno de apatía como síndrome.

En caso de que el o la profesional de la psicología considere necesario realizar una valoración cuantitativa determina la conveniencia de utilizar la Escala de Apatía de Marín o la FrSBE.

Tratamiento

La intervención no farmacológica en apatía está escasamente desarrollada en la literatura, y la propia experiencia clínica carece de herramientas claramente indicadas. No obstante, nuestra experiencia en el Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni nos permite compartir algunos apuntes sobre el tratamiento que ha sido eficaz en diferentes casos. Como en otras cuestiones, el uso de varias técnicas en paralelo parece tener mejor resultado que el empleo de una sola.

A continuación se recogen algunas estrategias en las diferentes áreas de intervención:

a) Conducta

Tradicionalmente se han usado programas de modificación de conducta, con un resultado variable.

– Rutinas: El entrenamiento en rutinas diarias, con terapeuta o coterapeuta, y con mucha repetición, facilita la adquisición y mantenimiento de actividad durante el día. Algunos ejemplos son: bajar a por el pan y periódico, sacar al perro, hacer la compra y cocinar, pero también actividades de ocio, como ir al cine cada miércoles o hacer deporte después de desayunar.

– Horarios: Tras un horario de lo que realiza habitualmente durante dos semanas (línea base), diseñamos, con la ayuda de alguien de la familia, un horario con las tareas que debe hacer. La puesta en marcha puede requerir que se le diga a la persona afectada cuándo debe empezar cada actividad (instigación). Esta instigación puede realizarse también con el uso de avisadores electrónicos, alarmas, etc. Este enfoque parece más eficaz con el paciente con una apatía predominantemente cognitiva (disejecutivo, desorganizado, con poco impulso y energización).

– Sistemas de refuerzo: Diseñamos un sistema de economía de fichas o premios con abundante refuerzo para las conductas deseadas. Este diseño debe cumplir estrictamente las reglas de la MdC (modificación de conducta) para poder ser eficaz.

– Sistemas de castigo: Pueden implementarse programas de coste de respuesta, pero siempre como complemento a uno más protagonista de economía de fichas.

Energización: Involucrar en actividades con altos niveles de arousal (activación psicofisiológica), especialmente socioemocional (reuniones sociales, actividades grupales, etc.).

b) Cognición

Pueden ser útiles los ejercicios de fluidez verbal, implementando estrategias que faciliten la organización del material a ser evocado (p. ej. frutas: frutas según época del año, según balda de supermercado, etc.).

Aportar información semántica (noticias, literatura, etc.) y comentarla puede dar contenido al uso de estrategias de evocación.

c) Emoción:

Las experiencias que inducen emociones son un punto importante en la intervención. Los déficits emocionales como falta de actividad cerebral son susceptibles de ser estimulados como otros procesos.

– Uso de música/imagen que transmita emoción: Las bandas sonoras de películas de todos los géneros se emplean para generar emociones y acompañar la estimulación visual. En sesión puede utilizarse música e imágenes (fotografías, pinturas, ilustraciones, etc.) para estimular de un modo genérico diversas emociones. La visualización guiada puede ser otro complemento.

– Involucrar a la persona en situaciones emocionales novedosas: Viajes, reuniones con amigos, actividades de aventura, etc.

– Darle a conocer el estado emocional de las personas allegadas: Evitar ocultar la información (tal y como se hace a veces con la idea de sobreproteger) sobre cómo se encuentran emocionalmente sus familiares y amistades, con el ánimo de generar una emoción desde la empatía.

– Revivir situaciones autobiográficas emocionales: Rememorar mediante el uso de uso de fotos, vídeos, etc. acontecimientos importantes: boda, nacimientos, defunciones…

d) Trabajo con familiares

Resulta fundamental la psicoeducación a las personas del entorno: explicarles la no voluntariedad del problema y hacerles ver que no se soluciona insistiendo verbalmente al paciente en que haga o diga cosas.

– Coterapia: entrenar al familiar a dedicar las energías a aquello que le indiquemos.

– Psicoterapia: ajuste de expectativas, elaboración del duelo, reducción de la culpabilidad ante las propias emociones de rechazo, etc. Puede ser útil la psicoterapia breve estratégica orientada a soluciones para analizar y fomentar los aspectos positivos y así favorecer los avances en bienestar.

– Controlar la sobrecarga: autocuidado de la persona cuidadora, con tiempos y espacios para sí misma y organización cotidiana, estructurando el día a día por escrito, asignando tareas a otros familiares o cuidadores profesionales, que interiorice el concepto de “repartir la ayuda”, establezca un horario con puntos de ayuda, y se permita aprender a pedir ayuda, etc.

  1. Gracias, por vuestras guías e información

  2. ¿Podríais dar algunos ejemplos de ejercicios para trabajar en sesión de Neuropsicología, utilizado en estos casos? Gracias

    • Estimada Cristina:

      Para abordar la apatía lo principal es concretar y acordar actividades funcionales para que la persona afectada las haga. En sesión se pueden utilizar ejercicios de fluidez verbal y planificación. Lo importante es que sean actividades atractivas para el paciente y que en su realización experimente éxito. Los juegos pueden ser una buena herramienta.

      Esperamos haber sido de ayuda. Un saludo

  3. Persona de 65 años con apatía desde casi la infancia, ¿ es recuperable ? sí ó no
    ¿merece la pena ? sí ó no
    ¿ qué motivación a estas alturas de la vida serían motivantes ?
    A ser posible y aunque sea utópico (puesto que las clinicas son empresas con vistas a la rentabilidad ), ¿ Qué pautas generales
    debiera seguir para capear resto de vida ?.
    Un saludo.

    • Estimado Carlos:

      Un cuadro como el que describe precisa de una valoración por parte de profesionales de la psicología o psiquiatría para determinar si el paciente puede beneficiarse de alguna terapia y/o medicación. En nuestros centros, que se dedican exclusivamente a la rehabilitación del daño cerebral, siempre decimos que lo último es tirar la toalla.

      Esperando haber sido de alguna ayuda, reciban un cordial saludo

  4. Mi padre tiene 61 años y hace 1 que sufrió DCA por hemorragia cerebral durante embolizacion por MAV
    Hace 2 días que no b quiere tomar medicación y está muy enfadado, desmotivado e incluso un poco agresivo verbalmente
    Solo dice que quiere morir, que no merece los cuidados que le damos, etc
    No empatiza con nosotras, no entra en razón y ya no sabemos qué hacer
    Gracias.

  5. Mimarido tiene apatia desde 2017 no tiene ganas de nada no qiurre ni ouede tomar decisiones esta sentado en un sillon todo el fia de ahi cama parece que rsoera la muerte no quiere salir deporte nada es muy triste el tuvo deterioro cognitivo en 1017 y quedó asi pero ahira lo encuentro como mas enexpresivo y serio. Liliana

    • Estimada Liliana:

      La apatía tiene un claro impacto en la calidad de vida de pacientes y familias, para manejar dicho trastorno posiblemente pudiera ayudarles el tratamiento neuropsicológico.

      Un cordial saludo

  6. Como lidiar con la apatía si tienes miedo de pedir ayuda

    • Estimado Drey:

      Tener conciencia del problema ya es haber dado un paso muy importante. Otro, efectivamente, es perder el miedo a mostrar la propia vulnerabilidad. Buscar ayuda de profesionales de la psicología o psiquiatría que valoren si puede beneficiarse de alguna terapia y/o medicación puede ser de ayuda.

      Un cordial saludo

  7. Tengo varias dudas,¿ apatía es lo mismo que anhedonia?

    Tuve una depresión super fuerte por 2 meses sintiendo mucho dolor y sufrimiento, pero ya no, ya no siento nada, se que pase por dpdr, pero ya no tengo síntomas de despersonalizacion, solo que siento que no tengo mucha apatía y falta de emociones, y las emociones que logro tener son tristes, pero lo logro solo si me esfuerzo en sentir algo. Será que estoy en depresión? Existe la depresión apática en donde no sienta nada? Y tiene alguna solución? ¿Es grave? O es mejor no sentir dolor, ayuda nesesito sacarme esas dudas que me frustran pero a la vez no lo siento, solo se frustra mi consciente. Tengo 18 años y necesito ayuda

    • Hola, Patricio:

      Nos formulas preguntas sofisticadas acerca de conceptos como anhedonia (ausencia de la capacidad para experimentar palcer), depresión (enfermedad que agrupa a muchos síntomas, entre ellos la propia anhedonia) y apatía que es un síndrome que aunque se identifica con la reducción de iniciativa y acción, también tiene componentes emocionales (ausencia de emociones). Dar una respuesta personalizada en este medio no es posible. Te recomendamos que lleves estas preocupaciones al entorno de la consulta con tu psicólogo o psiquiatra.

      Un cordial saludo,

      Dr. J.I. Quemada

  8. Desde hace más o menos tres días me siento extraña como si no sintiera nada y como si las cosas ya no me emocionarán como antes, tengo mucho miedo. Pues, no quiero perder a mi novio, a mi familia ni nada de lo que he conseguido hasta hoy, se que amo a mi novio y a mi familia con todo mi corazón. Pero, me preocupa el sentir como si esos sentimientos estuvieran bloqueados y me aterra el pensar que no vuelva a sentir más, sólo quiero estar dormida para dejar de sentirme así, estoy agotada mentalmente. Tampoco, tengo apetito.

    • Estimada Carla:

      Si persiste la apatía, que es un síndrome que se identifica con la reducción de iniciativa y acción y que también tiene componentes emocionales (ausencia de emociones), te recomendamos que traslades estas preocupaciones a una consulta profesional de psicología o psiquiatría.

      Un cordial saludo

  9. Mi hijo fue diagnosticado de epilepsia mioclónica juvenil en 2016 y se trata con depakine crono 500 (3 pastillas al dia). Tiene 20 años y aunque se matriculó en ingenieria en dos ocasiones, en las dos acabó dejando de asistir a clase y de estudiar. Actualmente, no le motiva estudiar, ni trabajar, ni asearse, ni ayudar en las tareas de casa. Aunque tenemos horarios y reglas establecidas en casa, no las cumple. Suele dormir de dia, con lo que el insomnio es habitual. Estamos desesperados porque no quiere que le ayudemos y a veces se muestra agresivo. Ante esta actitud es muy dificil llevarle a un profesional. Le agradeceria que me orientara en como llevar esta situacion para poder motivarlo.

    • Muy buenas tardes, Adana:

      Por difícil que resulte y como ya intuye usted por su mensaje, tenemos que recomendarle que acudan a una consulta de psicología o psiquiatría donde, tras una valoración, podrán establecer un tratamiento para poder ayudarles.

      Un cordial saludo

      Un cordial saludo,

  10. Hola mi esposo sufrió un accidente por inhalación de monóxido de carbono cuando tenía 17 años,estuvo en estado de coma, perdida de memoria completa y tuvo que volver a aprender escribir y caminar después de eso,los padres no siguieron tratamiento posterior y ahora en su evolución de adulto quedó con apatía por años,le es muy difícil expresar sus emociones y reaccionar estímulos en equilibrio, le cuesta desenvolverse en el trabajo ,no tiene motivación ,le cuesta mucho concentrarse
    Será que quedaron secuelas?
    Que nos recomienda?
    Gracias y saludos

  11. Hola. Tengo apatía hace 8 años. Estoy bajo tratamiento con risperidona pero no veo resultado. Queria saber si hay algun medicamento especifico para la apatía. Gracias

    • Estimado Franco:

      La apatía no tiene un claro tratamiento farmacológico y desde luego la risperidona no está indicada para ese problema. La primera cuestión es analizar el motivo por el que está prescrita la risperidona y ver si es necesaria o se puede retirar. El segundo paso es trabajar con un/a psicólogo/a en la recuperación de rutinas y plan de vida que nos ayude a luchar contra la inactividad.

      Un cordial saludo

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