Nuevas herramientas en los programas de rehabilitación infantil del miembro superior tras un ictus

La evidencia científica actual demuestra que la incorporación de nuevas terapias que introduzcan aplicaciones tecnológicas basadas en la robótica o la realidad virtual a la terapia convencional produce mayor efectividad en la recuperación de la función motora del miembro superior tras un ictus. Estas tecnologías multimedia e interactivas ofrecen ciertas ventajas relacionadas con los principios del aprendizaje motor y con el proceso de neuroplasticidad sobre los tratamientos de rehabilitación tradicional.

Autora:

María Morán, terapeuta ocupacional, coordinadora de la Unidad de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Valencia 

 

La especificidad de la rehabilitación después de un accidente cerebrovascular en la población pediátrica sigue estando poco estudiada. Existe la idea de que el pronóstico del ictus en la infancia, fundamentalmente el isquémico, es mejor que en el caso de personas adultas, dada la mayor plasticidad del cerebro infantil. Sin embargo, esta idea ha cambiado porque está demostrado que las secuelas neurológicas en el ictus isquémico pediátrico oscilan entre el 50 y el 60% de los casos y en el hemorrágico entre el 33 y el 50% [1]. Centrándonos en la afectación motora y sensitiva del miembro superior, cabe destacar que, aunque la recuperación pueda ser aparentemente buena, casi el 50% de los casos queda con secuelas, fundamentalmente a nivel distal, sobre todo para la realización de movimientos finos [2], lo cual afecta negativamente al desempeño cotidiano y a la participación.

Afortunadamente, hoy en día está creciendo un área realmente emocionante en la neurorrehabilitación pediátrica, donde el uso de nuevas tecnologías como los sistemas robóticos, la realidad virtual o las consolas de videojuegos ofrecen nuevas oportunidades. Aunque carecemos de suficiente evidencia, su utilización puede ser prometedora para los déficits más severos de los miembros superiores y la intervención de inicio precoz [3].

Estas nuevas tecnologías forman parte de un nuevo paradigma en la neurorrehabilitación basado en la neuroplasticidad del sistema nervioso, y que incorpora el concepto del reaprendizaje motor orientado a la tarea [4]. Además, la investigación sugiere que la terapia eficaz debe ser desafiante, repetitiva, específica de la tarea y novedosa. Todos estos conceptos se aplican en el uso de estas herramientas. Con ellas, conseguimos una mayor motivación de la persona usuaria, a la vez que podemos medir de manera más objetiva la evolución y graduar la dificultad según el progreso de cada paciente.

En el mercado encontramos una amplia variedad de dispositivos tecnológicos con costes realmente dispares. A continuación vamos a describir nuevas tecnologías que podemos incorporar en el plan de tratamiento de los pacientes pediátricos con hemiplejia, como sistemas robotizados, guantes con biofeedback y consolas de videojuegos.

Sistemas robotizados de miembro superior 

Los programas de tratamiento deben ser individualizados y ajustarse a las características de la persona usuaria, en cuanto a duración, frecuencia e intensidad, y están indicados fundamentalmente para pacientes con déficit motor moderado o severo. Tomando como referencia estudios publicados recientemente en población adulta [5,6], se afirma que los mejores resultados con la terapia robótica se han alcanzado en la recuperación de la función motora proximal del miembro superior (hombro y codo). Aun así, la eficacia del uso exclusivo de la terapia robótica aún es discutible. Hasta el momento en la población infantil no existen resultados concluyentes, y en la población adulta, una reciente revisión sistemática demuestra que solo en el grupo de pacientes que reciben rehabilitación convencional junto con terapia robótica obtienen diferencias significativas en las puntuaciones en las escalas Fugl-Meyer.

La mayoría de los robots para la rehabilitación del miembro superior parético presentan tallajes de adultos y es complicado encontrar una gama tan variada para la población infantil. Además su coste suele ser elevado. El dispositivo pionero en robótica para niños y niñas es el Armeo^®Spring Pediatric, un exoesqueleto ergonómico y ajustable que comprende todo el brazo, desde el hombro a la mano, y permite desgravitar los diferentes segmentos del brazo del usuario que:

–       Presenta una amplia área de trabajo tridimensional para movimientos de hombro, codo, antebrazo y muñeca.

–       A nivel distal dispone de un sistema que detecta la presión de agarre, pudiendo ajustar su sensibilidad en función de la capacidad del usuario.

–       Incorpora ejercicios diseñados específicamente para evaluar la capacidad motora y la coordinación. Con la valoración se obtienen los siguientes parámetros: la distancia del alcance activo, tiempo de reacción y velocidad de movimiento, el ROM durante movimientos activos, capacidad para agarrar y soltar, y la coordinación entre los segmentos del miembro superior durante los movimientos.

–       Contiene juegos funcionales y de entrenamiento y diversión. Todos los ejercicios se adaptan a la capacidad de movimiento del niño o niña.

–       Los entornos virtuales están diseñados para ofrecer distintos niveles de dificultad en diversos parámetros (dirección de los movimientos, velocidad, área de desplazamiento, etc.) y ofrecen un carácter funcional a la tarea ejercida.

Guantes con sensores y biofeedback audiovisual

El desarrollo de este tipo de dispositivos ha proliferado considerablemente en los últimos años, de modo que hoy encontramos una gran variedad en el mercado y numerosos prototipos utilizándose en clínica.

En general se trata de guantes ajustables, incluyendo dedos y muñeca. Se utilizan junto con un software que permite la valoración del movimiento de los dedos, muñeca y antebrazo. Su software incluye actividades funcionales.

Merece la pena resaltar: HandTutor^®, Rapel Smart Kids, Yougrabber®, The music glove y Gloreha for kids. En la siguiente tabla se describen algunas características diferenciales entre estos dispositivos:

 

 

Nuestra práctica se centra principalmente en el dispositivo HandTutor^® de Meditouch. Consiste en un sistema de rehabilitación de la mano y muñeca basado en sensores de posición y de velocidad en forma de guante ergonómico que es ajustable. Es una herramienta que nos permite obtener una valoración objetiva y cuantitativa del movimiento de los dedos y muñeca. Aunque no está validado como herramienta de valoración estandarizada, ni existen parámetros de funcionalidad ni de déficit en base a la normalidad, las medidas que obtenemos son:

–       movilidad pasiva y activa de dedos de la mano y la muñeca de forma aislada o conjunta
–       déficit entre la movilidad pasiva y activa de cada dedo y muñeca
–       velocidad del movimiento de dedos y de muñeca, tanto de forma aislada como conjunta
–       ritmicidad del movimiento de dedos de la mano y de la muñeca, tanto de forma aislada como conjunta

Con estos parámetros que se registran, el sistema ajusta el nivel de dificultad de la tarea/juego. El ejercicio puede realizarse aunque el movimiento activo sea mínimo (alta sensibilidad). Además permite seleccionar la rehabilitación de los dedos y/o muñeca de forma conjunta o aislada, incluso de cada uno de los dedos de forma selectiva.

La persona usuaria puede llevar a cabo una amplia variedad de ejercicios basados en tareas, que han sido diseñados para mantener la motivación, La retroalimentación aumentada sobre la respuesta motora que ofrece durante su realización aumenta la capacidad funcional de las manos.

El uso del HandTutor^® está aumentando en clínicas y hospitales de Europa. Su utilización junto con la terapia ocupacional tradicional está ofreciendo muy buenos resultados en la rehabilitación de la función de la mano tras un ictus [8].

Consolas de videojuegos

Los beneficios de estas herramientas son numerosos. En primer lugar su coste es asequible para las familias, de modo que los ejercicios rehabilitadores pueden incluirse en la rutina cotidiana. Y en segundo lugar porque su carácter lúdico aumenta la motivación del niño o niña a la hora de realizar regularmente un entrenamiento con movimientos repetitivos en su contexto natural; por lo que con un poco de ingenio y creatividad puede convertirse en una poderosa herramienta terapéutica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los juegos comerciales no han sido creados con un fin rehabilitador y, por lo tanto, no nos ofrecen un sistema de evaluación objetiva sobre parámetros del movimiento del brazo y mano, y no se puede ajustar el nivel de dificultad a la capacidad del niño o niña.

Las dos consolas más utilizadas con fines terapéuticos son la Wii de Nintendo^® y la Kinect, desarrollada por Microsoft para la videoconsola Xbox. 

Las primeras publicaciones sobre el uso de la Wii en rehabilitación tienen ya una década y recogen experiencias en diferentes ámbitos, como afectación neurológica, personas amputadas, con parálisis cerebral, discapacidad intelectual o envejecimiento activo. Entre los efectos positivos descritos en la literatura encontramos tanto efectos cognitivos como motrices favorables [9, 10]; así pues, eligiendo los juegos adecuados, y adaptando el mando si es necesario, la Wii nos ofrece la posibilidad de mejorar las siguientes habilidades motoras de los miembros superiores:

–       rango de movimiento
–       destreza
–       coordinación de ambos miembros superiores
–       control motor distal
–       motricidad fina
–       velocidad de reacción

Los profesionales clínicos que utilicen la herramienta con fin terapéutico deberán seleccionar e implementar aquellos juegos que traten los objetivos individuales según la persona usuaria.

Los videojuegos Kinect implican una práctica de movimiento motivadora y de cuerpo completo, ya que se puede controlar e interactuar con la consola sin necesidad de un mando tradicional. Mediante una interfaz natural que reconoce gestos y comandos de voz, la persona usuaria es el propio mando. Los primeros juegos fueron diseñados para uso recreativo, lo que crea desafíos para la implementación clínica. El recurso Kinecting With Clinicians (KWIC) proporciona información relevante acerca de los juegos, con el fin de que los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales elijan aquellos que sean más apropiados desde el punto de vista terapéutico, teniendo en cuenta las necesidades y metas de cada paciente en concreto. Actualmente, se han desarrollado diferentes tipos de software específicos para la rehabilitación que funcionan con la kinect, como por ejemplo VirtualRehab, MIRA Rehab, SeeMe Rehab o Jintronix. Ninguno de ellos está pensado exclusivamente para la rehabilitación del miembro superior y en especial a nivel manipulativo/funcional, pero pueden ser herramientas interesantes dentro del plan de tratamiento.

Conclusión

Dada la variabilidad de las ventajas terapéuticas que ofrece cada uno de los diferentes sistemas y herramientas, es necesario un análisis y conocimiento de los diferentes dispositivos tecnológicos, así como de sus posibilidades terapéuticas para hacer un uso correcto y cubrir las necesidades de las personas usuarias.

 

Bibliografia

1. Gordon A, Carr L, Ganesan V, Kirkham J, DeVeber G. Out- come alter stroke in childhood. In Ganesan V, Kirkham F, eds. Stroke and cerebrovascular disease in childhood. London: Mac Keith Pressforthe International ChildNeurology 
Association; 2011. p. 340-54.

2. De Castro P, Vázquez M, Miranda M.C. Ictus Infantil: Conceptos, peculiaridades y epidemiología.

3. Pediatric stroke rehabilitation: A review of techniques facilitating motor recovery. Eleni Papathanasiou, Mathilde Chevignard, Carole Vuillerot, Anne Tiberghien, Ingrid Godard. (Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2016-09-01, Volúmen 59, Pages e2-e2) http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2016.07.008.

4. M. Bayón-Calatayud, A. Gil-Agudob, A.M. Benavente-Valdepeñasa, O. Drozdowskyj-Palaciosa, G. Sanchez-Martína, M.J. del Alamo-Rodriguez. Eficacia de nuevas terapias en la neurorrehabilitación del miembro superior en pacientes con ictus. Rehabilitacion 2014;48:232-40 – DOI: 10.1016/j.rh.2013.10.001.

5. P.S. Lum,S.B. Godfrey,E.B. Brokaw,R.J. Holley,D. Nichols. Robotic approaches for rehabilitation of hand function after stroke. Am J Phys Med Rehabil, 91 (2012), pp. 242-254.

6. Y.W. Hsieh,C.Y. Wu,K.C. Lin,G. Yao,K.Y. Wu,Y.J. Chang. Dose-response relationship of robot-assisted stroke motor rehabilitation. The impact of initial motor status. Stroke, 43 (2012), pp. 2729-2734. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.658807. Medline.

7. S. Masiero,M. Armani,G. Rosati. Upper-limb robot-assistedtherapy in rehabilitation of acutestrokepatients: Focusedreview and results of new randomizedcontrolled trial. J Rehabil Res Dev, 48 (2011), pp. 355-366. Medline.
8. E. Carmeli E, S. Peleg, G. Bartur, E Elbo, JJ Vatine. HandTutor^TM enhanced hand rehabilitation after stroke – a pilot study. Physiother Res Int. 2011 Dec; 16(4):191-200. doi: 10.1002/pri.485. Epub 2010 Aug 25.
9. Judith E Deutsch, Megan Borbely, Jenny Filler, Karen Huhn, Phyllis Guarrera-Bowlby; Use of a Low-Cost, Commercially Available Gaming Console (Wii) for Rehabilitation of an Adolescent With Cerebral Palsy. Phys Ther 2008; 88 (10): 1196-1207. doi: 10.2522/ptj.20080062.