Entrenamiento del equilibrio en pacientes con daño cerebral basado en perturbaciones

Uno de los grandes retos en rehabilitación es que el paciente, una vez que empieza a caminar, lo haga con seguridad y que no se caiga. El entrenamiento del equilibrio basado en la perturbación busca una mejora del control de las reacciones reflejas

Autor: Dr. Juan I. Marín Ojea

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Servicio de Daño Cerebral, Hermanas Hospitalarias Aita Menni 

 

Desde el punto de vista biomecánico, el cuerpo humano se comporta como una péndulo invertido que oscila sobre una base muy reducida de apenas 0,1 m². Mantener el equilibrio en estas circunstancias es prácticamente un milagro, teniendo en cuenta, además, que el péndulo está articulado. Para mantener el equilibrio el sistema nervioso central debe ajustar muy precisamente las interacciones del movimiento en las diferentes articulaciones del cuerpo.

El mantenimiento del equilibrio y la marcha va ser uno de los principales objetivos en rehabilitación. Es importante para transferencias,  para pasar al baño, acomodar ropas en el vestido, realizar los desplazamientos en el hogar. Que las personas con daño cerebral dispongan de un mayor equilibrio simplifica enormemente su cuidado en casa.

El control postural es fundamental para la vida independiente. Cada año un tercio de los mayores de 65 años se caen. El 70% de pacientes que han sufrido un ictus y  que no están institucionalizados se caen en el primer año. La mayor parte de las caídas ocurren mientras se camina.

Disponemos de varias estrategias o respuestas encaminadas al mantenimiento del equilibrio:

• Respuesta predictiva: Utiliza la experiencia previa de desequilibrio para estabilizar el cuerpo antes y durante la perturbación. Los ajustes posturales pertinentes se realizan antes de que aparezca el desequilibrio.
• Respuesta proactiva: Utiliza el análisis visual, anticipación y ajuste postural previo para estabilizar la postura antes de un desequilibrio esperado.
• Respuesta reactiva: Utiliza una respuesta compensatoria refleja para reestabilizar el equilibrio frente a un desequilibrio inesperado.

Se han observado reducciones moderadas en el riesgo de caídas (aproximadamente 15-20%) en adultos mayores sanos después de programas de intervención que incluyen combinaciones de ejercicios de fuerza, equilibrio y ejercicios aeróbicos^[1]. Sin embargo, no existe una evidencia concluyente de si tales intervenciones de ejercicios resultan en una reducción de la incidencia de caídas en personas mayores o en ancianos frágiles^[2], o después de un accidente cerebrovascular^[3].  Una posible razón de la inconsistencia o la falta de efectividad de tales intervenciones de ejercicios para la reducción de caídas, es la falta de especificidad de tareas requeridas para prevenir una caída.

Para recuperar el equilibrio después de una perturbación postural, se pueden ejecutar movimientos de cambio de  peso (por ejemplo, mediante pasos compensatorios o agarrándose objetos cercanos) y rotaciones contrarias de segmentos corporales. Un entrenamiento que tenga como objetivo tales mecanismos de recuperación de equilibrio podría ser más efectivo que el ejercicio general.

La importancia del entrenamiento basado en tareas específicas ha llevado a un creciente interés en un nuevo enfoque llamado entrenamiento del equilibrio basado en la perturbación (EBP). EBP es una intervención dirigida a mejorar el control de las reacciones reflejas de después de un desequilibrio (tropezón, resbalón)  en un ambiente seguro y controlado. Se expone a los pacientes  a perturbaciones inesperadas del equilibrio, por ejemplo, aceleraciones en cinta rodante, tirones en la cintura, desplazamientos por cable, empujones de un terapeuta durante las tareas cotidianas, como mantenerse de pie, caminar o levantarse de una silla. Las perturbaciones durante EBP no son anunciadas para imitar la naturaleza accidental e inesperada de las caídas en la vida diaria y así asegurar que el enfoque específico de la tarea esté en concordancia con la hipótesis de “aprendizaje específico”.

Existen numerosos estudios que muestran como el EBP puede reducir hasta en un 50% el número de caídas en ancianos^[4], así como reducción muy significativa de caídas en pacientes dados de alta a sus casas tras un ictus^[5].

Basados en estas premisas decidimos incorporar un sistema de entrenamiento del equilibrio dinámico basado en entrenamiento con perturbaciones con el objetivo de mejorar el proceso de rehabilitación de la marcha en el Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni. El único sistema que encontramos en aquel momento como producto final comercializable fue el sistema Balance Tutor^© de Meditouch™. Lo instalamos en nuestro Servicio en mayo de 2015 y lo introdujimos como práctica sistemática en el proceso de rehabilitación de la bipedestación y la marcha para los pacientes que estaban ingresados en nuestra Unidad de hospitalización.

Balance Tutor^© es un sistema basado en una robusta cinta de marcha capaz de generar potentes perturbaciones y desplazamientos en los 2 ejes del espacio  (laterales y anteroposteriores). Para realizar los desplazamientos laterales la propia cinta está suspendida en un sistema mecánico que la desplaza y para los anteroposteriores se realizan aceleraciones y deceleraciones bruscas en la velocidad de desplazamiento de la banda sobre la que se camina.

La cinta está sensorizada de tal manera que puede medir las presiones y ver los desplazamiento del centro de gravedad de los pacientes y además utiliza la información que aportan unos sensores inerciales que los pacientes portan en el tobillo, de tal manera que el sistema puede reconocer en todo momento en que fase de ciclo de marcha se encuentra el paciente. Cuenta además con una superestructura desde la que cuelga un arnés de seguridad de 5 puntos para que el paciente no se caiga durante el entrenamiento.

Con este sistema realizamos un trabajo estático de equilibrio (cinta de marcha a velocidad 0) en pacientes que no caminan, o en dinámico para el entrenamiento de reacciones de protección en pacientes que caminan a una velocidad muy lenta y/o usan un bastón. También podemos emplearla  en pacientes con altas capacidades para trabajar con el dispositivo a alta velocidad, con gran intensidad de perturbaciones y realizando tareas duales.

Nuestra experiencia en el uso de este dispositivo ha sido muy satisfactoria y ha permitido incrementar los niveles de autonomía en la marcha de pacientes que son dados de alta en la Unidad de hospitalización. En el último año el número de pacientes que han conseguido ser dados de alta caminando sin ayuda de terceras personas se ha incrementado un 20%.

Finalmente concluiríamos señalando la alta satisfacción de los pacientes que se sienten seguros cuando trabajan con este tipo de equipo y de los terapeutas, quienes enfatizan la rápida aparición y mejora de las reacciones  reflejas de equilibrio en la vida diaria así como la excelente usabilidad.

 Referencias

[1] Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD007146

[2] Faber MJ, Bosscher RJ, Chin APMJ, van Wieringen PC. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre‐frail older adults: A multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87 (7): 885–896.

[3] Verheyden GS, Weerdesteyn V, Pickering RM et al. Interventions for preventing falls in people after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD008728

[4] Pai YC, Bhatt T, Yang F, Wang E. Perturbation training can reduce community-dwelling older adults’ annual fallrisk: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014 Dec;69 (12):1586-94.

[5] Mansfield A, Schinkel-Ivy A, Danells CJ, Aqui A, Aryan R, Biasin L, DePaul VG, Inness EL. Does Perturbation Training Prevent Falls after Discharge from Stroke Rehabilitation? A Prospective Cohort Study with Historical Control. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 Oct;26(10):2174-2180.