Los trastornos emocionales y conductuales tras el ictus

El texto sintetiza un artículo publicado en el número 228 de la revista Informaciones psiquiátricas que se centra en la descripción de los trastornos emocionales y conductuales post-ictus. Entre los primeros destaca la depresión y se revisan los diagnósticos diferenciales. En relación a las alteraciones conductuales, las descripciones se acompañan de análisis explicativos.

 

Escrito por:

José Ignacio Quemada, psiquiatra y responsable de la Red Menni de Daño Cerebral 

Naiara Mimentza, neuropsicóloga de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni

Informaciones-psiquiátricas

El ictus es un trastorno brusco de la circulación sanguínea cerebral que genera una combinación de síntomas físicos y de alteraciones mentales que pueden persistir en el tiempo. En un estudio realizado en España, hasta el 45% de los pacientes a los tres meses después del ictus presentan discapacidad moderada o severa y, por tanto, una limitación en su capacidad funcional. Estamos hablando de la primera causa de discapacidad, ya que la padecen entre 500 y 600 personas por cada 100.000 habitantes.

De esta patología cerebral se derivan un conjunto de problemas mentales. Las afasias y los síndromes demenciales severos se reconocen con facilidad; sin embargo la heminegligencia, el deterioro cognitivo leve, los cambios de personalidad y las alteraciones emocionales tienden a ser ignorados. Las alteraciones emocionales en particular, ansiedad, tristeza, llanto o anhedonia, son interpretadas como reacciones naturales a la pérdida de la capacidad física.

Dada la naturaleza aguda de los ictus, los esfuerzos sanitarios se concentran en los días o semanas posteriores. Esto garantiza la detección de problemas motores, sensoriales y sensitivos en fase aguda y subaguda pero una menor detección de los cambios mentales en fase subaguda y crónica, especialmente los que fluctúan y no pueden ser fácilmente medidos. En este capítulo entran los cambios en la conducta social que generan problemas de convivencia y gran deterioro en la calidad de las relaciones interpersonales.

Trastornos-psíquicos-derivados-del-ictus

Por otro lado, el hecho de que la Psiquiatría se haya autoexcluido de la atención a este grupo de pacientes tiene como consecuencia que haya una pobre atención a los problemas psicopatológicos que presentan estos pacientes y sus familias.

Depresión, síntomas depresivos y otros trastornos emocionales

Los intentos por determinar la prevalencia de la depresión post-ictus han dado lugar a resultados muy dispares. Tal dispersión obedece fundamentalmente a: la diversidad de instrumentos de evaluación y de criterios nosológicos, a las diferencias en las poblaciones estudiadas y, por último, a los distintos momentos post-ictus en que son evaluados los pacientes. Que el llanto patológico o la apatía sean incluidos o excluidos dentro del grupo de pacientes con depresión tiene un claro efecto en los datos finales de prevalencia. La presencia de afasia o de deterioro cognitivo severo es criterio de exclusión en algunos estudios de depresión post-ictus.

Alteraciones más frecuentes

En cualquier caso, las alteraciones psicopatológicas y conductuales que muestran coincidencias sintomatológicas con la depresión son diversas. Se mencionan a continuación las más habituales:

  •           Emocionalismo o risa y llanto patológico: presencia de reacciones de llanto, con menos frecuencia risa, de intensidad desmedida, al margen del control voluntario y provocado por estímulos menores. El síndrome responde habitualmente bien a inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y lo hace en un plazo mucho más breve que en el caso de los pacientes depresivos.
  •           Fatiga post-ictus: la fatiga primaria post-ictus puede aparecer en ausencia de otros síntomas depresivos. Se caracteriza por un cansancio intenso ante mínimos esfuerzos mentales o físicos. Se solapa con los déficits de tipo atencional y se acompaña de la sensación subjetiva de agotamiento y de dificultad para iniciar tareas que impliquen esfuerzo.
  •           Reacción catastrófica: reacciones súbitas de llanto, enfado y temor ante la vivencia de fracaso al afrontar una tarea. Su presentación en forma de episodio agudo lo diferencia de la depresión, si bien la presencia de síntomas depresivos favorece las reacciones catastróficas.
  •           Apatía: a la ausencia de iniciativa y actividad, las definiciones siempre añaden ausencia de emociones y de cogniciones espontáneas. De hecho, la indiferencia emocional se postula como uno de los elementos responsables del cambio en el comportamiento habitual.
  •           Anosognosia: falta de conciencia sobre la discapacidad y sus consecuencias. Puede tomar diversas formas de manera que, en ocasiones, lo más llamativo no es la negación de la hemiplejia, sino la indiferencia emocional que acompaña a la constatación de la discapacidad. Términos como anosodiaforia hacen referencia al mismo fenómeno.
  •           Cambios en la conducta social: los profesionales de la psiquiatría y la psicología que nos dedicamos a la atención de personas con daño cerebral secundarios a un ictus estamos familiarizados con la descripción del familiar que nos dice “ya no es el mismo”. Lo que hay detrás de esta afirmación será el objeto de análisis en los próximos párrafos.

“Ya no es la misma persona”. Cambios en la conducta social

El cambio conductual más frecuente es la irritabilidad. Para algunos autores es un estado emocional caracterizado por un reducido control del temperamento, un estado de ánimo que predispone a ciertas emociones (el enfado), ciertas cogniciones (valoración hostil de una situación) y ciertas conductas (agresividad). La experiencia clínica sugiere que la irritabilidad puede tener orígenes diversos: bajo estado de ánimo, fatiga, intolerancia a la frustración, reducción en la capacidad para la resolución de los problemas (trastorno ejecutivo). Una expresión especialmente grave de la irritabilidad es la agresividad física, hacia objetos o hacia personas.

La rigidez es otro  de los cambios de conducta más comunes. Hace referencia a la incapacidad para modificar planes preconcebidos, aunque las circunstancias varíen. Obedece a una ‘impermeabilidad‘ del sistema planificador de acciones. Los procesos cognitivos que subyacen a esta conducta podrían ser: una reducción de la capacidad de la memoria de trabajo, entendida como el tamaño del escenario y la capacidad de los tramoyistas para manipular procesos mentales, que tendría como consecuencia la imposibilidad para introducir informaciones nuevas y generar cambios adaptativos a la acción ya diseñada; la propia imposibilidad de diseñar varias alternativas para alcanzar una misma meta, de prever posibles cambios en las circunstancias y diseñar un ‘plan B’.

El egocentrismo también es habitual y añade un componente cognitivo que nos acerca al concepto de ‘Teoría de la mente’. La conducta social adaptada incluye la visión de los demás, hemos de reservar un espacio de nuestra mente para adivinar sus intenciones, deseos, estado de ánimo y tratar de incorporarlos a la ecuación que decide acerca de nuestra conducta. El fracaso en la incorporación de esta información pone en marcha conductas egocéntricas y generadoras de malestar en las personas con quienes convivimos.

Reducción de iniciativa e indiferencia emocional van habitualmente de la mano de lo que denominamos “apatía”. El  aplanamiento emocional evita el sufrimiento al paciente pero exaspera a las personas más cercanas. En algunos casos con buena capacidad de introspección los pacientes también nos hablan de empobrecimiento en la generación de contenidos mentales “por defecto”, es decir, esa actividad mental que nos ocupa cuando no tenemos la intención de hacer o pensar en nada en particular. A falta de evidencia empírica, caben diferentes hipótesis causales, si es el empobrecimiento y la hiporreactividad emocional la causa de los problemas conductuales; si en el origen está el debilitamiento de la actividad mental por defecto o si son simples correlaciones sin lugar para una causalidad lineal.

Algunos cambios conductuales parecen muy claramente determinados por cambios cognitivos fácilmente medibles, es el caso del enlentecimiento y de las reacciones catastróficas. Parece sensato pensar que un enlentecimiento general en el procesamiento de la información tendrá un correlato conductual del mismo tipo; una consecuencia muy común es el aislamiento social: quienes lo padecen no son capaces de participar de las conversaciones entre varias personas, ya que se quedan atrás en la comprensión y en la generación de respuestas. Los déficits en memoria de trabajo, memoria inmediata, planificación y resolución de problemas pueden estar en el origen de la pérdida de capacidades cotidianas previas. Cuando el paciente experimenta reiteradamente estos inesperados fracasos se pueden desencadenar reacciones emocionales agudas, de ansiedad y llanto, que es lo que conocemos como reacciones catastróficas.

cambios-conductuales

 

Nuestra conducta social está siendo continuamente alimentada y matizada por el feed-back que obtenemos del entorno. Pero toda esta actividad tiene un sustrato neuronal que también puede verse afectado en casos de lesión cerebral. Las lesiones en hemisferio derecho afectan de manera especial a distintas dimensiones de nuestra conciencia. Casi todos los casos de anosognosias, falsos reconocimientos y elaboraciones delirantes tienen su origen en lesiones del hemisferio no dominante.

El esquema de la izquierda muestra mecanismos de generación de alteraciones conductuales que pueden resultar útiles para adentrarnos en el territorio de su comprensión y su generación. Por último y para terminar, las formulaciones de los conceptos de “cognición social” y de “procesamiento emocional” que se van desarrollando en el estudio de otros trastornos neuropsiquiátricos habrán de ser trasladados a la realidad clínica de los ictus.

  1. Gracias por vuestro artículo. Todo lo que se expone es TAN REAL!, COMO INASIMILABLE POR TERCEROS AJENOS A ESA SITUACION…….
    Consecuencia: SOLEDAD..
    UN ABRAZO

  2. Se trata, precisamente, de dar a conocer esta realidad, Eustakio, para que todos podamos comprenderla mejor ;)

    Un abrazo y mucho ánimo

  3. Hola a mi tía le dio un ictus hace 7 años.Le quedo como consecuencia un cambio en la mente,pero por lo demás bien.Hace 15 días de un día para otro cambio totalmente.ahora apenas habla y se pasa el día frotando algo con la mano y su mirada es como pérdida. Pedí cita adelantada al neuro logotipo y me dice que no hace falta que es su enfermedad.¿? De la noche a la mañana. ?

    • Estimada Pili:

      Ciertamente la información es muy limitada y sería osado aventurar un diagnóstico. Si el cambio ha sido súbito y muy marcado, por ejemplo, de hablar con fluidez a no poder hablar, hay una mayor probabilidad de que se trate de un nuevo ictus que afecta al área del lenguaje. Si el cambio es más gradual podríamos estar hablando de un cuadro depresivo. En cualquier caso es necesario que un especialista valore personalmente el caso.

      Atentamente

  4. La verdad que estaba totalmente desinformada de esto hasta que le paso a mi mamá hace dos semanas..me preocupa ver su cambio de emociones..me preocupa aún más que si ella va a volver a ser la misma persona si va a volver a sonreir y demás..

    • Paciencia, Jesica, mucho ánimo y si es preciso, ayuda profesional. Nos alegra saber que nuestros contenidos sirven de ayuda.

      Un abrazo

      • Concepción Vázquez:
        julio 1, 2018 at 6:50 pm

        Graias por su ayuda. Decir que a mi novio le pasó hace dos años, le ha afecado cognitivamente y conductualmente. Después de estar cuidándole y ayudándole sobre todo el primer año, el segundo más independiente, y yo, al novivir juntos, este último año me he centrado más en mis cosas, dee ser que no lo había asimilado 100 por cien tanto cambio, que últimamente sentía que qué pasaba con mis necesidades, con nosotros etc, y empecé a sentirme mal, ansiedad,a quejarme a decirle si ya no quería hacer cosas conmigo, etc… total, que no me dab cuenta, él lo relacionó con que se snetía mal así (aparte de que en nuestra relación de 5 años había discusiones a vece por nuestros temperamentos) y casi de la noche a la mañana ha decidido dejar la relación y yo me encuentro fatal, porque a su manera y como podía él intentaba compensarme y me daba cosas buenas, pero.. . igual yo tenía que haber tenido más paciencia y no esperar que las cosas fueran como antes pronto… la cosa que él ha dejado la relación y yo después de toda la lucha y de todo, me he quedado mal. es normal que sean capaces de tomar decisiones así de forma plenamente consciente? yo lo he pasado mal pues también le daba por tener agresividad a veces con la gente por la calle y yo no podía con eso. A pesar de todo él para mí era casi toda mi vida, y me he quedado sola y pensando que ha sido bastante mi culpa… Tendré que aceptar que él necesitaba seguir sólo por u evolución, pero ha sido horrile, es diferente a como era antes, que me decía que yo era su vida…gracias

  5. María Teresa Pirela Arrieta:
    agosto 6, 2018 at 4:05 pm

    Mi esposo sufrio un ictus hace dos años y hace un tiempo se pone de repente muy irritable grita y pelea por todo obsesionado por muchas cosas y repite mucho las mismas peleas puede cambiar en segundo pasar de gritar a tratarme con cariño cuando pelea se inventa cosas o las exagera. Eso me tiene algo estresada y desesperada aveces no le hago ni caso cuando va gritando en el coche peleando con los semáforos o con quien va adelante o detrás conduciendo pero me estresa y me desespera y no se como ayudarlo

    • Estimada María:

      Los cambios que describes son característicos de personas que han sufrido un ictus. Se trata de un descontrol de las emociones y los impulsos. El primer paso para abordar estas dificultades es hacer consciente al paciente de que existen esos cambios y que te están generando un considerable sufrimiento. Dado ese paso el siguiente es sugerir el acudir a un especialista psicólogo o psiquiatra familiarizado con las secuelas post-ictus para analizar el problema en profundidad y tratarlo. Si el paciente se niega a ver a un especialista, puedes ir tú la primera vez por ver si podéis diseñar una estrategia que le ayude a tomar conciencia.

      Esperando haber sido de ayuda, recibe un cordial y afectuoso saludo

  6. Sufri un acv hace 1 mes no me dejo sexuelas fisicas graves aun me recupero de un edema traqueal por que me pusieron respirador unos dias. Dicen que en el proceso de internacion yo estaba muy agresiva y violenta con mis sered queridos no suelo ser asi y para peor no recuerdo nada entre la herñmorragia cerebral osea mi estado mas las drogas que me administraban clonazepam rivotril morfina… dicen que nada me sedaba y estaba muy agresiva. Heri a mucha gente de mi familia con mi violencia estan muy sensibles. yo no recuerdo nada para colmo hoy dia que ya estoy de alta en recuperación en mi casa siento tristeza continua por como me cuentan que fui, y no puedo salir de esa tristeza… no se que hacer lo voy a hablar con mi neurologo en la proxima cita me da miedo tener esta sensacion siemprr por que no soy asi. Suelo ser emprendedora alegre activa… y ahora solo siento tristeza.

    • Mucho ánimo, Natalia. Estás atravesando un proceso muy complejo y traumático en el que se han producido cambios que lleva tiempo aceptar. Sin duda tu actitud y el equipo de profesionales que te atiende pueden ayudarte a ti y a tu familia a afrontar estos momentos.

      Un cordial saludo y gracias por compartirlo

  7. Hola, a mi hermano Le dio un ictus esquemico. No le han quedado secuelas físicas, pero después de 4 meses está siempre cansado, apático, dejo de caminar y apenas sale de casa,qué podemos hacer, iremos a un psicólogo? Muchas gracias. Alexia

    • Hola Alexia

      Es común que tras un ictus las personas presenten alteraciones psicopatológicas entre las que se encuentra la apatía, como dices que le ocurre a tu hermano. La valoración por parte de neuropsicología os puede ayudar en el manejo y en la mejora de la problemática que describes (dejar de caminar, no salir de casa etc.).

      Un saludo

  8. buenos dias, a mi padre le dio u ictus hace 5 años, le quedo como secuela el habla,desde entonces su personalidad a cambiado , se a vuelto mentiroso, avaro y hasta un poco agresivo, no quiere tomarse unas pastillas que le receto el neurologo porque se cree que , estamos engañandolo ,la ditiacion ya es desesperante y a la seguridad social no le hacen ni caso, que directrices podemos coger.
    gracias

    • Hola, Enrique:

      Nos resulta complicado atender una consulta de este modo, necesitaríamos hacer muchas más preguntas. Pero, por si os puede servir de mínima orientación, podemos decir que las dificultades de las que hablas son muy comunes e impactan en gran medida en toda la familia. Como decíamos, es difícil dar una respuesta concreta que solucione la problemática que planteas a través de esta vía; un asesoramiento personal con profesionales de la neuropsiquiatría y neuropsicología podría seros de ayuda. Es importante el trabajo con el propio paciente y también con la familia.

      Un cordial y afectuoso saludo

  9. Angelica avila:
    octubre 10, 2018 at 7:07 pm

    Buenas tardes:

    mi Madre ha sufrido ya tres episodios de acv, en este ultimo que fue hace dos meses, ha presentado comportamientos desesperantes como son gritar día y noche sin aparente razón, la verdad es imposible para las personas que vivimos con ella poder descansar ya que los llantos y los gritos son muy altos… Quisiera saber si se le puede dar un medicamento claro esta natural, algo asi como valeriana para que descanse y pueda relajarse.

    • Estimada Angélica:

      Es poco probable que si la alteración de la conducta es tan severa como describes productos como la valeriana vayan a ser de utilidad, posíblemente tengáis que recurrir a otros grupos de fármacos que habrán de ser prescritos bajo control de psiquiatra o neurólogo. La quetiapina es una opción que utilizamos en ese tipo de casos. Pero como digo, lo ha de valorar un facultativo especialista en daño cerebral.

      Un saludo

      Doctor J.I. Quemada

  10. Catalina Lamelas González:
    octubre 14, 2018 at 9:50 pm

    Mi padre ha sufrido un ictus en el lado derecho, tiene paralizado el lado izquierdo, aún está en el hospital porque ha sido hace poco y tiene fiebre, el habla, aunque a veces cuesta un poco entenderle y se acuerda de las cosas y dice cosas logícas, pero no está intranquilo ni preocupado ni parece tener consciencia de lo que le ha pasado ni de qué tiene esas zonas paralizadas, él cree q está allí por una caída… deberíamos explicarle la situación o al ser parte de la enfermedad no lo asimilará?

  11. Mi esposo sufrió un ictus hace 6 meses, le dio en el lado derecho y le afecto el lado izquierdo del cuerpo, el campo visual de ese lado y creo que el oído porque sube a mucho volumen el televisor. Su profesión es cantautor y tocaba guitarra. He estado con él en hospitales, 5 sesiones de cámara hiperbárica, cama magnética, fisioterapia en policlínico del barrio, hospital de rehabilitación 1 mes ingresado y otro centro de rehabilitación 24 sesiones de manera externa. Camina, hace cosas con la mano (pero no puede tocar guitarra), no quiere leer ni escribir ni cantar, habla perfectamente. Todo ese tiempo yo sin trabajar y nuestra niña pequeña en casa de unas amistades de manera intermitente. Tuve que incorporarme al trabajo y dejarlo solo al lograr que tenga un poco de independencia en casa, pero no quiere estar solo, esta de mal humor siempre, deprimido, grita, nos trata mal, acostado casi todo el día y noche, no entiende que sigamos con las rutinas de siempre, quiere que le hagamos compañía permanente y solo ve tv deportes y noticias. El 1er y 2do mes tuvimos ayuda de familiares y amistades, se han ido retirando poco a poco, al extremo que casi estamos solos en esta lucha, él, la niña y yo. Y un amigo con su esposa que ha sido incondicional y con los únicos que podemos contar. Es muy duro todo esto. Lo peor es que él no quiere ayuda psicológica, esta negado a eso. Que puedo hacer para que retome su trabajo y se incorpore a la vida social.

    • Estimada Cary:

      Creemos que es importante que su marido pueda ser visto por un profesional de la neuropsiquiatría o neuropsicología. Si él persiste en el rechazo a una consulta, podríamos ayudarle a usted en el manejo de la situación.

      Esperando haber sido de ayuda, reciba un cordial saludo

  12. Hola,

    Mi hermano sufrió hace un año una encefalitis anti nmda, las únicas secuelas que ha sufrido son conductuales y son casi idénticas a las descritas en éste artículo. Los médicos no ayudan mucho respecto a las expectativas de recuperación, sin embargo me gustaría saber si los síntomas conductuales son una secuela permanente que solo se puede sobrellevar o es algo que puede desaparecer con terapia y tratamiento?

    Gracias por crear espacios así, es reconfortante saber que no se está solo.

    • Estimada Ivonne:

      Hablar de trastornos conductuales en daño cerebral es hablar de un abanico amplio y heterogéneo de problemas. Por supuesto que hay opciones de tratamiento pero también puede haber secuelas permanentes. En cualquier caso merece la pena consultar con un equipo en el que trabajen psicólogos y psiquiatras conjuntamente para que te puedan aconsejar tras una evaluación individualizada

      Esperando haber sido de ayuda, recibe un cordial saludo

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