Factores de pronóstico en la recuperación del ictus

El pronóstico funcional tras un ictus continúa siendo uno de los aspectos más complejos y relevantes de la neurorrehabilitación. Aunque el conocimiento actual ha permitido identificar múltiples variables asociadas a la evolución clínica, todavía no existe un modelo capaz de predecir con precisión y de manera individual el grado de recuperación de una persona. No obstante, la evidencia científica disponible indica que la rehabilitación neurológica sigue un patrón temporal relativamente constante —con una fase inicial de mayor velocidad de cambio y una progresiva desaceleración posterior—. El resultado final depende de la interacción entre factores biológicos, funcionales, cognitivos, conductuales y contextuales. Este artículo revisa los principales factores pronósticos descritos en la literatura y analiza su utilidad a la hora de estimar la recuperación funcional, orientar objetivos terapéuticos y facilitar una información clínica rigurosa y realista al paciente y su entorno.

Escrito por:

Juan Antonio Guzmán Bernal, fisioterapeuta, coordinador del Servicio Rehabilitación Física Fundació Hospitalàries Martorell

El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus representa la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta.

A los 6 meses del ictus, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,5% son independientes y el 32,4% son dependientes, estimándose de forma global que entre los supervivientes del ictus el 44% quedan con una dependencia funcional.

La rehabilitación de estos pacientes es el tratamiento prioritario una vez pasada la fase aguda, y una de las preocupaciones mayores de las personas que han sufrido un ictus y de sus familiares es el grado de recuperación que experimentará.

Durante los últimos años se han intentado establecer qué factores son predictores de la recuperación de las actividades básicas de la vida diaria y de la marcha para intentar establecer metas realistas.

Factores predictores

Se han descrito más de 150 variables con presumible valor pronóstico, pero a fecha de hoy no existe un indicador que permita establecer la evolución de una manera certera, sino que sólo podemos formular una estimación más o menos correcta.

Como ya se ha mencionado, raramente la recuperación será igual al 100% y, aunque es imposible prever “cuánta” recuperación puede alcanzar nuestro paciente, el estudio comunitario Copenhague Stroke Study muestra que el 95% de la recuperación se habrá logrado hacia el tercer mes, siendo en el primer mes y medio la recuperación más rápida (el 85%) y entre el cuarto y sexto mes la pendiente de recuperación es leve, casi en meseta.  A partir del sexto mes apenas se objetivan mejorías importantes, qué a pesar de que no sean determinantes, sí pueden justificar una prolongación del tratamiento y del seguimiento.

 

Distintos metaanálisis y revisiones han identificado factores que, en general, se asocian a una peor evolución de la recuperación funcional tras el ictus. Los factores que nos pueden dar pistas sobre la evolución que seguirá nuestro paciente son pocos y de utilidad cuestionable, pero resulta interesante tenerlos en cuenta e igualmente conocer en cuáles nos podemos apoyar y en cuáles no para evitar caer en ideas erróneas:

-Gravedad del ictus: la gravedad inicial del Ictus va a determinar el tiempo y el grado de recuperación. A mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta.

-Edad: junto con la gravedad, es uno de los factores principales, la edad es un factor asociado a una peor recuperación funcional, especialmente en edades avanzadas. Con frecuencia, la edad mayor de 85 años parece suponer un punto de inflexión en la capacidad de recuperación tras un ictus ya que tienen una mayor incidencia de discapacidad adicional previa por una prevalencia alta de artrosis, déficit visuales y auditivos, cardiopatías, deterioro cognitivo, etc.

-Grado de dependencia previo al ACV: no es un dato pronóstico en sí mismo, pero sí es fundamental a la hora de establecer el plan terapéutico para marcar los objetivos del mismo.

-Mayor tiempo desde el ictus hasta el inicio del tratamiento: la plasticidad neuronal es máxima en etapas tempranas, de modo que mientras más tarde se inicie el tratamiento peor pronóstico.

-Retraso en la mejoría: el primer indicador pronóstico desfavorable es el tiempo, entendido como tal siempre que venga ligado a la ausencia de evolución, es decir, el indicador sería la “no mejoría precoz”, ya que tampoco la presencia de mejoría nos garantizará que la recuperación vaya a ser suficiente. Así, la ausencia de mejoría en los primeros días y, más firmemente al tercer mes, nos sugerirá un mal pronóstico.

-Función motora: en general, los déficits graves a las 3 semanas tienden a mantenerse a los 6 meses. La evolución de la fuerza del miembro inferior suele ser mejor que la del superior. El reinicio de movimiento proximal en el miembro superior las 4 primeras semanas no se asocia con la recuperación de la funcionalidad. En cambio, la recuperación distal precoz (en el 1º mes), especialmente si existe prensión manual voluntaria, prevé una posible función rudimentaria al 5º-6º mes. Los pacientes que no recuperan una fuerza de prensión mensurable con un dinamómetro en la mano afecta antes de 24 días desde el ictus, no alcanzan una fuerza completa de prensión a los tres meses. Tanto la flaccidez, como la espasticidad intensa y mantenida son un factor de mal pronóstico. 

-Equilibrio: esta función puede seguir mejorando hasta transcurridos dos años, si bien, como en todos los casos, los cambios son cada vez menores. La falta de control de tronco en sedestación constituye un factor de mal pronóstico.  Cuando el TCT es <37 en la segunda semana del ictus predice una peor capacidad funcional y deambulación, indicando una baja probabilidad de lograr marcha independiente.

La deambulación es una de las funciones más estudiadas y de mayor trascendencia para el paciente y sus familiares. Se estima que entre el 80 % y el 90 % de las personas que han sufrido un ictus logran dar pasos a los seis meses, si bien la definición de caminar puede abarcar desde desplazamientos muy limitados y asistidos hasta la marcha completamente independiente.

El control de tronco temprano y la fuerza extensora de la extremidad inferior (3/5 en la escala MRC Medical Research Council) se sitúan como predictores con fuerte base empírica para la adquisición de la marcha independiente post-ictus.

El sexo, el tipo de accidente cerebrovascular, el lado del accidente cerebrovascular y la afasia no predicen el resultado de la marcha.

–Independencia: tanto el índice de Barthel (IB), como el NIHSS, como el FIM constituyen unas herramientas fundamentales en la evaluación de pacientes con ictus, ya que funcionan como predictores sólidos de la recuperación funcional, mortalidad y capacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD). 

Valor Predictivo según Puntuaciones (Pronóstico): Barthel.

• Mayor de 60 puntos: se asocia a una mayor probabilidad de independencia funcional (fase de rehabilitación) y estancias hospitalarias más cortas.
• Mayor de 40 puntos: indica una alta probabilidad de poder recibir el alta al hogar (independencia en AVD básicas).
• Menor de 40 puntos: indica dependencia severa; más del 50% de estos pacientes no alcanzan la independencia funcional.
• Menor de 20 puntos: indica dependencia total, con alto riesgo de mortalidad o necesidad de cuidados a largo plazo

 

La escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) es una herramienta fundamental en el manejo del ictus, no solo para evaluar la gravedad inicial, sino también como un potente valor predictivo de la recuperación funcional, la estancia hospitalaria y las complicaciones.

• Valor predictivo a 24 horas: la puntuación NIHSS evaluada a las 24 horas del ictus es un fuerte indicador del pronóstico a tres meses, sirviendo para predecir la evolución a largo plazo.
• Puntuaciones bajas (<5): indican ictus leve, con alta probabilidad (alrededor del 80%) de que el paciente reciba el alta a domicilio y tenga una buena recuperación funcional.
• Un valor de NIHSS ≥ 10,5 al ingreso se ha relacionado con un mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias, lo que dificulta la recuperación.

La escala FIM (Medida de Independencia Funcional) constituye una herramienta predictiva y de seguimiento en neurorrehabilitación. Permite predecir el pronóstico de recuperación motora y cognitiva, el nivel de dependencia a largo plazo y la probabilidad de regresar al domicilio tras el ictus.

Más de 78 puntos (>78): indica una alta probabilidad de que el paciente logre la independencia suficiente para regresar a su domicilio y reincorporarse a la comunidad.

Menos de 78 puntos (<78): se asocia con un mayor riesgo de dependencia prolongada, requiriendo ingreso en centros sociosanitarios o asistencia de cuidadores.

–Los trastornos sensitivos (hormigueo, falta de sensibilidad, dolor o alteración de la propiocepción) tras un ictus son factores críticos que limitan la funcionalidad y frenan la recuperación motora. Afectan la capacidad de percibir el cuerpo, clave para reaprender movimientos, provocando a menudo heminegligencia (ignorar el lado afecto) y reduciendo la eficacia de la rehabilitación.

-Dolor post-ictus: aproximadamente 1 de cada 10 pacientes desarrolla “dolor central” (neuropático), a menudo en los primeros 3 meses, lo que se asocia a peor calidad de vida y menor recuperación funcional.

-Defectos del campo visual: por su efecto adverso en el programa de rehabilitación, pueden considerarse un obstáculo para la misma. 

-La incontinencia urinaria prolongada es reconocida como un indicador de pronóstico funcional desfavorable, suele indicar un ictus más extenso o severo.

-Deterioro cognitivo: el deterioro cognitivo post-ictus no solo afecta la memoria, sino también la atención y funciones ejecutivas necesarias para la rehabilitación motora, limitando la recuperación funcional global.

-Los trastornos conductuales son complicaciones frecuentes tras un ictus e impactan negativamente en el pronóstico de recuperación funcional, limitando la rehabilitación y aumentando la dependencia.  La depresión post-ictus se asocia de forma independiente a un mayor deterioro funcional al alta una vez ajustado por otros factores potenciales de mala recuperación funcional.  Los factores de mayor fuerza explicativa para presentar DPI fueron la gravedad de la afectación neurológica y la presencia de deterioro cognitivo. Otro trastorno conductual que dificulta el proceso de recuperación es sin duda la presencia de irritabilidad y agresividad.

– El entorno del paciente y apoyo social: el entorno familiar, la pareja o el ambiente habitual del paciente resulta fundamental dado que definitiva o temporalmente el paciente se hará dependiente de ayudas por 3ª persona.

No voy a acabar este artículo sin mencionar que todos estos factores son orientativos y han de ser interpretados con cautela, pero resultan útiles en el momento de informar al paciente y a sus familiares acerca de las previsiones de evolución, que sin duda nos consultarán en un momento u otro. La información ha de ser unánime y compartida por todo el equipo.

 

Bibliografía:

 

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–Depresión post–ictus: frecuencia y factores determinantes

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–Los trastornos emocionales y conductuales tras el ictus

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–Factores pronósticos en la recuperación motora y funcional de pacientes post-ictus

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–Factores de mal pronóstico en pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

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Revista de Neurología 2023