Adimen artifiziala kalte zerebralaren balorazioan eta diagnostikoan: eredu prediktiboetatik eguneroko praktika klinikora

Azken urteetan zenbait eredu agertu dira, gai direnak pronostikoa estratifikatzeko, neuroirudiaren analisia automatizatzeko, mugimendua inoiz ikusi gabeko zehaztasunez kuantifikatzeko eta kognizioa, hizketa edo irensketa ebaluatzeko modu berriak emateko. Aldi berean, hizkuntza ereduak eta aa sortzailea informazio klinikoaren kudeaketa eraldatzen ari dira: txostenak idatzi edo eskalak estimatzetik, arriskuak identifikatu edo helburu terapeutikoak formulatzeraino. AAk giza taldearen gaitasuna handitzen du, eta kalitate asistentziala sostengatzen laguntzen du, gero eta konplexuagoa den ingurunean. Hala ere, gure egileak zuhurtzia eskatzen du: azterlanen aldakortasunak, kanpoko balioztatze ezak, alborapen potentzialek eta gobernantza erronkek behartu egiten dute tresna horiek gainbegiratze profesional zorrotz baten pean integratzera.

Egilea: Dr. Juan I. Marín Ojea

Medikuntza Fisiko eta Errehabilitazioko espezialista. Neurorrehabilitazio eta Kalte Zerebraleko Zerbitzua, Ospitalarioak Fundazioa Euskadi

Urte gutxiren buruan , adimen artifiziala (AA) kontzeptu ia futurista izatetik tresna ukigarri izatera igaro da gure ospitaleetan. Hartutako kalte zerebralaren esparruan (HKZ), batez ere iktusaren eta traumatismo kraneoentzefalikoarenean (TKE), zenbait algoritmo, eredu eta aplikazio lagungarri eskuratzen hasi gara, hobeto baloratzen, lehenago diagnostikatzen eta baliabideak modu eraginkorragoan lehenesten lagunduko digutela agintzen dutenak.

Hala ere, galdera gakoa ez da AAk “teorian” zer egin dezakeen, baizik eta zer ari den funtzionatzen gaur egun neurorrehabilitazioaren balorazioan eta diagnostikoan, eta nola integratu dezakegun modu seguru eta erabilgarrian eguneroko praktikan. Testu honen helburua ez da literatura guztiaren azterketa sakona egitea, ikuspegi panoramiko eta praktiko bat eskaintzea baizik, dakigunari, dagoeneko erabiltzen hasi garenari, eta kalte zerebrala duten pertsonen arretan ekarriko digun laguntzari buruz –betiere irizpide kliniko batekin–.

Ebidentziatik, egungo mapara

2018 eta 2025 artean, HKZri aplikatutako AAren inguruko azterketen eztanda bizia gertatu da. Biztanleria helduan, errehabilitazio inguruneetan eta lan originaletan zein berrikuspenetan zentratzen bagara, gaur egungo panorama zenbait bloke handitan antolatu daiteke: datu klinikoetan eta eskaletan oinarritutako ereduak; neuroirudi eta erradiomikako aplikazioak; mugimenduaren analisia, sentsoreen eta ordenagailu bidezko ikusmenaren bitartez, eta kognizio, hizkuntza zein irensketarako aplikazioak. Horrekin guztiarekin batera, hizkuntza handiko ereduak (LLM) eta AA sortzailea agertu dira, informazio klinikoa kudeatzeko modua aldatzen ari direnak.

Lehenik eta behin, datu klinikoekin entrenatutako ereduek (adina, komorbilitateak, NIHSS, Glasgow, Barthel, FIM, Rankin puntuazioak…) hilkortasuna eta desgaitasuna aurreikusteko arrazoizko ahalmena erakutsi dute modu sendoan. Horietako asko 0,80 eta 0,90 artean kokatzen dira kurbaren azpiko eremuetan (AUC). Modu erraz batean adierazita, horrek esan nahi du ereduak, biztanleria batean, nahiko ondo bereizten dituela ziurrenik emaitza funtzional ona izango duten pertsonak eta ezintasun larri bat izateko arriskurik handiena dutenak, nahiz eta paziente indibidual bakoitzarekin gertatuko dena zehaztasun osoz “asmatzeko” gai ez izan. Baliagarria da, laguntzen duelako fase oso goiztiarretatik pronostikoa estratifikatzen, errehabilitazioaren intentsitateari buruzko erabakiak hartzen, senda agiria planifikatzeko orientatzen edo programa intentsibo eta saiakuntza klinikoetarako hautagaiak hautatzen. Oraindik modu zabalagoan garatu beharrekoa da errehabilitazioaren ingurunean duen aplikazio espezifikoa, autonomiari, parte hartzeari edo bizi kalitateari begirako emaitzekin, Rankin eskala klasikotik harago.

Neuroirudiarekin ere antzeko zerbait gertatzen da. Ordenagailu bidezko tomografia axiala, erresonantzia magnetikoa eta deep learning algoritmoen konbinazioak zenbait zeregin automatizatzea ahalbidetu du, hala nola lesioak sailkatzea, egiturak segmentatzea edo bolumen lesionala estimatzea. Horri erradiomikaren eremua gehitzen zaio, hau da: iruditik ehunka aldagai kuantitatibo ateratzen dira sistematikoki (formak, testurak, intentsitateak) eta emaitza jakin batzuei lotutako patroiak bilatzen dira. Fase akuturako, irakurketa azkarrago eta zehatzagoa egiten da; errehabilitaziorako, bereziki baliagarria da “lesio funtzionalen mapa” egiteko, non erlazionatu egiten diren sare jakin batzuetan dagoen kaltea (motorra, sentsoriala, kognitiboa, hizkuntzarena) eta funtzio zehatzak berreskuratzeko ahalmena. Epe ertainera zabaltzen den ikuspegian, lesioa non dagoen esateaz gain, ibiltzeko, goiko gorputz adarra erabiltzeko, komunikatzeko edo irensteko zer errekuperazio aukera dagoen esaten digun neuroirudi bat dago.

Hirugarren esparru handia mugimenduarena da. Ziurrenik, gaur egun jada erabilera praktikorik nabarmenena duena da. Gorputz segmentuetan jarritako sentsore inertzialak, indar plataformak, bideo kamera estandarrak edo mugimenduari antzemateko sistemak uztartzeak, aukera ematen du martxa eta oreka zehaztasun handiz deskribatzeko, lehen bakarrik laborategi espezializatuetan eskuragarri zegoen doitasunarekin. AA algoritmoek datu horiek aztertzen dituzte, eta lagungarriak dira martxaren patroia sailkatzeko, FAC, Berg edo PASS bezalako eskalak gutxi gorabehera estimatzeko, asimetriak, konpentsazioak edo laguntza eredu ezegonkorrak detektatzeko, eta, gimnasioan ez ezik, eguneroko bizitzan ere bilakaeraren jarraipena egiteko. Goiko gorputz adarrean antzeko zerbait gertatzen da: Fugl-Meyer edo ARAT bezalako eskala klasikoetatik harago, sentsoreei edo bideoari aplikatutako ereduek mugimenduaren abiadura, leuntasuna, konpentsazio proximalen kopurua edo bi eskuak erabiliz zereginak egiteko gaitasuna kuantifikatzen dute. Horri esker, eskala konbentzionaletan ikusi baino egun edo aste batzuk lehenago aldaketa oso txikiak antzeman daitezke, eta terapeutari “lupa” bat ematen dio tratamenduaren programa objektiboki doitzeko.

Azkenik, AA laguntza zehatzak eskaintzen hasia da kognizioan, hizkuntzan eta irensketan. Zabarkeria espazialean, adibidez, errealitate birtualeko edo areagotuko inguruneak esploratzen dira, non hainbat algoritmok pazientearen portaera analizatzen duten esplorazio bisualeko zereginetan, gidaritza simulatuan edo espazioko objektuekiko interakzioan, eta algoritmo horiek ezkerreko hemiespazioaren omisio ereduak identifikatzen dituzte, arkatz eta paperez egindako testek baino modu ekologikoagoan. Afasian, hizketa automatikoki ezagutzeko sistemek arintasuna, artikulazio akatsak edo izendapenerako gaitasuna kuantifikatzen laguntzen dute denboran zehar. Irensketari dagokionez, bideofluoroskopiari edo FEESari aplikatutako modeloak hasi dira puskak sartzeak, xurgapenak, degluzioaren erreflexuaren atzerapenak edo mugikortasun orofaringeoaren aldaketak modu erdiautomatizatuan bereizten. Kasu horietan guztietan, izendatzaile komuna bera da: orain arte ia bakarrik behaketa klinikoaren menpe zegoena, bereizmen handiagoarekin neurgarri bihurtzea.

Hizkuntza ereduen eta AA sortzailearen paper emergentea

Garapen horiek ontzen ari ziren bitartean, hizkuntza handiko ereduak eta AA sortzailea sartu ziren indartsu, emaitzak aurreikusteko baino gehiago, informazio klinikoa kudeatzeko. Kalte zerebralaren errehabilitazioa bezalako ingurune batean, non dokumentazioa ugaria den eta kasuistika oso konplexua, erreminta familia hau bereziki erabilgarria dela erakusten ari da.

Berehalako erabileretako bat txostenak idaztea eta egituratzea da. Ohar sakabanatuetatik, aurretiazko txosten batetik edo ahots grabazio batetik abiatuta, AAk testu koherente bat sortu dezake, ordenatua, eta tonu profesional egokiarekin. Horien artean daude sarrerako txostenak, eguneroko eboluzioari buruzkoak, bilera klinikoetarako laburpenak edo altarako txostenak. Balio erantsia ez da idazteko denboran aurreztea bakarrik: hizkuntza homogeneizatzea ere bada, omisio garrantzitsuak saihestea, eta xehetasun maila hartzailera egokitzea (lantaldea, pazientea, familia, aseguru konpainia, etab.).

Gure testuinguruan, erabilera bereziki argigarriko kasu bat probatu dugu: eboluzio klinikoaren diktaketa. Klinikoak ozen azaltzen du, modu naturalean, saioan gertatu dena –egoiliar bati kontatuko balio bezala–. Tresnak informazioa transkribatzen du, ataletan ordenatzen du (miaketa, egindako interbentzioa, pazientearen erantzuna, plana) eta historia kliniko elektronikoan integratzeko prest dagoen testu bat ematen du. Profesionala ez da besterik gabe onartzera mugatzen: berrikusi, ñabardurak zuzendu eta sinatzen du. Baina efizientzian eta dokumentazioaren kalitatean jauzia agerikoa da.

Beste adibide esanguratsu bat da txosten narratibo batetik abiatuta eskala funtzionalen estimazioa egitea. TKE larria duen paziente baten txosten luze batetik abiatuta, AAk Barthel, FIM-FAM, Rankin, FAC, Berg, PASS, FOIS, disfagia maila, Rancho edo Fugl-Meyer eskala zentzuzko estimazioak proposa ditzake gorputz adarrei dagokienez. Kontua ez da miaketa sistematikoa ordezkatzea, baizik eta, eskala formalak jaso ez direnean hurbilketa azkar bat eskuratzea, narratiba klinikoa metrika bihurtzea, edo irakaskuntza eta ikerketa erraztea. Hasierako esperientziak iradokitzen du, txostena ondo eginda badago, estimazioak koherenteak direla pazientearen benetako egoerarekin.

Diagnostikoaren kodifikazioan ere oso aplikazio pragmatikoak agertzen dira: txosten oso batetik abiatuta, AAk garrantziaren arabera ordenatutako CIE-10 diagnostikoak proposatzen ditu, diagnostiko nagusia eta bigarren mailakoak bereizten ditu, konplikazio medikoak adierazten ditu eta prozedurarako kodeak iradokitzen ditu. Klinikoak berrikusi, bidezkoa ez dena baztertu, falta dena gehitu eta azken bertsioa baliozkotzen du. Berriz ere, duen balioa da aldakortasuna murriztea, denbora irabaztea eta datuen kalitatea hobetzea.

AA helburu terapeutikoak formulatzen

Esparru interesgarrienetako bat, eta agian harrigarrienetakoa probatu ez duenarentzat, tresna horiek ondo definitutako helburu terapeutikoak formulatzen laguntzeko duten gaitasuna da. Badakigu SMART motako helburuek –espezifikoak, neurgarriak, lorgarriak, garrantzitsuak eta denboran mugatuak– errehabilitazioaren plangintza eta ebaluazioa hobetzen dutela. Hala ere, eguneroko praktika klinikoan, askotan, nahi genukeen zehaztasun mailarekin idazteko behar dugun denbora falta dugu, eta, azkenean, formulazio orokorregietara jotzen dugu.

Kalte zerebrala duten pazienteen hamar txosten kliniko errealekin egindako ariketa txiki batean, AA eredu bati SMART helburuak proposatu zitzan planteatu genion, pazientearen egoeraren deskribapenetik abiatuta, inplikatutako arlo bakoitzerako (martxa, goiko adarra, eguneroko bizitzako jarduerak, kognizioa, hizkuntza, irensketa, jokabidea, parte hartzea). Gainera, helburu bakoitza Funtzionamenduaren Nazioarteko Sailkapeneko (ICF) osagaiekin lotzeko eskatu zitzaion. Ondoren, egin zituen proposamenak diziplina anitzeko taldeak zehaztutako helburuekin alderatu genituen, itsu-itsuan.

Emaitza deigarria izan zen: helburu orokor handietan –adibidez, martxa funtzionala hobetzea, eguneroko bizitzako jardueretan independentzia handitzea, edo komunikazio funtzionala optimizatzea– kointzidentzia oso handia izan zen. Helbururik zehatzenetan, AAk gutako batzuk baino sistematikoagoa izateko joera zuen: epeak, arrakastarako irizpide espezifikoak eta ia automatikoki zenbatu daitezkeen neurriak sartzen zituen, adibidez, “lau astez hamar metro ibili behar dira, laguntza gainbegiratuarekin, eta FAC 3 puntuazioarekin”, eta ez “martxa hobetu behar da” soil bat. Formari dagokionez, tresnak terapeuta aditu baten maila berdintzen zuen egiturari eta zehaztasunari dagokienez.

Hala ere, giza taldearen balioa ordezkaezina dela agerian geratzen da lehenesteari eta testuingurua kontuan hartzeari erreparatzen badiogu. AAk defizitak identifikatu ditzake, baina ez ditu ezagutzen pertsonaren bizitzaren historia, etxeko oztopo arkitektonikoak, familia laguntzak, motibazioa edo helburu jakin batzuen pisu emozionala. Ez daki zer den garrantzitsuagoa pertsona jakin horrentzat bere bizitzako une horretan. Zer den premiazkoa, zer den garrantzitsua, zer den errealista eta zer esanguratsua erabakitzeko gaitasun hori bakarrik gizakion eremua da oraindik.

AA, arriskuen balorazioan eta familiekiko komunikazioan laguntzeko

AAk beste zeregin batzuetan ere eman dezake balioa, zeinak, miaketa motorra edo kognitiboa bezain agerikoagoak ez diren arren, funtsezkoak baitira kalte zerebralaren errehabilitazioan: arriskuen balorazioa eta familiekiko komunikazioa.

Unitate askotan arriskuen matrizeak erabiltzen ditugu, erorikoa, xurgapena, desnutrizioa, presio ultzerak, infekzioak, ihesa, jokabide oldarkorrak edo autolesioak gertatzeko aukera aztertzen dutenak. Arrisku bakoitzerako, faktore eragileak, alerta seinaleak eta prebentzio neurriak deskribatzen dira. Horrelako matrize bat txosten luze batean aplikatzen dugunean, neketsua izan daiteke dagozkion arrisku guztiak identifikatzea eta plan bat idaztea.

Kontzeptuzko proba batean, horrelako matrize bat kargatu genuen AA eredu batean, eta paziente bereziki konplexu baten txosten osoa eman genion. Sistema gai izan zen, adibidez, identifikatzeko, disfagia eta aurretiazko pneumoniak, trakeostomia eta egoera orokor txar bat konbinatuz, xurgapen arriskua lehentasun bihurtzen zela, eta prebentzio plan nahiko osatu bat sortu zuen: fase jakin batzuetan “ahotik ezer ez” hartzeko gomendatzea , ahozko higiene sistematikoa, logopedia bidezko jarraipen estua, berrebaluazio instrumentala eta infekzio zeinu goiztiarrak zaintzea. Era berean, gernu infekzio, immobilitate eta zunda besikalaren inguruko aurrekariak infekzio arriskuarekin lotu zituen, eta prebentzio eta jarraipen neurri zehatzak proposatu.

Ez zuen taldeak ez zekien ezer aurkitu, baina informazioa antolatu zuen, modu esplizituan eta homogeneoan, eta omisioetarako tarte gutxiago utzi. Praktikan, “segurtasunezko kopilotu” gisa jokatu zuen, zaintza planak osoagoak eta pazienteen artean konparagarriagoak izaten laguntzeko.

Antzeko zerbait gertatzen da familiekin elkarrizketa konplexuak prestatu behar direnean. Kalte zerebral larria duen pertsona baten senideei azaltzea zein den egungo egoera, zer egiten dugun unitatean, zer espero dezakegun eta pronostikoaren mugak zeintzuk diren, erantzukizunez betetako zeregina da. Denbora eduki behar du ideiak ordenatzeko, termino teknikoak hizkuntza ulergarrira itzultzeko, eta errealismoaren eta itxaropenaren arteko oreka oso delikatua mantentzeko. Kasuaren deskribapen on batetik abiatuta, AAk gidoi bat sortu dezake, mezu nagusiak antolatu, kontzeptu konplexuetarako azalpen errazak iradoki eta errehabilitazioaren helburuak eta etorkizuneko agertoki posibleak azaltzen lagunduko duena. Profesionalak ez du hitzez hitz irakurriko gidoi hori, baina oinarri gisa erabili dezake, bere estilora eta familiaren testuinguru emozionalera egokitu, eta funtsezko alderdirik baztertzen ez duela ziurtatu.

Mugak, gobernantza eta beharrezko zuhurtzia

Adibide horiek sortu dezaketen entusiasmoa gorabehera, ezinbestekoa da mugak gogoratzea. Argitaratutako eredu asko lagin txiki samarrekin garatu dira, eta askotan zentro edo eskualde geografiko bakar batetik iristen dira. Erabilitako aldagaiak izugarri aldatzen dira azterketa batetik bestera, eta horrek zaildu egiten du emaitzak alderatzea edo ereduak erreproduzitzea. Kanpoko baliozkotzea eskasa da oraindik ere, eta gutxitan ebaluatzen da sistema horiek emaitza klinikoetan duten benetako inpaktua: badakigu gauza jakin batzuk ondo aurreikusten dituztela, baina ez dakigu ondo horien erabilera sistematikoak biziraupena, independentzia funtzionala edo bizi kalitatea hobetzen dituen.

Gainera, argitalpen gehienek oraindik gutxi erreparatzen diote alborapenak antzeman eta zuzentzeari. Hori bereziki garrantzitsua da kalte zerebralean, non adinak, sexuak, maila sozioekonomikoak, familia inguruak edo baliabideen eskuragarritasunak eragina izan dezaketen errehabilitaziorako sarbidean eta emaitzetan. Ebaluazio zorrotzik gabe, ereduek aurretik zeuden desberdinkeriak erreproduzitzeko eta zabaltzeko arriskua dugu.

Horren guztiaren gainean datuen babesari, gardentasunari, esplikagarritasunari eta erantzukizun profesionalari buruzko gaiak planteatzen dira. Praktika klinikoan AA integratzeak gobernantza marko argiak eskatzen ditu: erabaki egin behar da erabiliko ditugun ereduak nork baliozkotzen dituen, zer agertokitan, zer kontrolekin, jarduera nola gainbegiratzen den eta alborapenak nola zuzentzen diren. AI Act eta antzeko erregulazioekin, osasun zentroak tresna horiek ebaluatzeko batzorde eta prozedura espezifikoz hornitu beharko dira, etika batzordeak edo farmazia eta terapia batzordeak dauden bezala.

Ondorioa: AAk indartutako pertsonak

Aurreko guztia gogoan dugula, ideia nagusia sinplea da. AA ez dator profesional klinikoa, terapeuta eta errehabilitazio taldea ordezkatzera. Eskaintzen duena da aukera ematea karga dokumentalaren eta zeregin errepikakor batzuen zati batez libratzeko, prozesuak homogeneizatzeko, egiten duguna hobeto neurtzeko eta erabakiak datu gehiagotan oinarrituta hartzeko. Baina azken erantzukizuna, judizio klinikoa, helburuen lehenespena, pazientearekin eta familiarekin konfiantza harreman bat eraikitzea, eta kalte zerebralaren errehabilitazioa bezalako prozesu gogor batean zehar lagun egitea zeregin oso-oso humanoak dira, eta izaten jarraituko dute.

Presio asistentzial handiko testuinguru batean, non profesionalak aurkitzeko arazoak dauden, AA ez da moda bat, baizik eta aukera bat arretaren kalitateari eusteko, pazientearen segurtasuna hobetzeko eta taldeak ere zaintzeko. Neurorrehabilitazioaren etorkizuna ez da “AAren ala pertsonen” arteko liskar bat izango, baizik eta agertoki bat sortzea, non pertsonek ondo diseinatu eta ondo gobernatutako AAko tresnen laguntzaz lan egingo duten, benetan axola duenaren zerbitzura jarrita: kalte zerebrala nozitu dutenen susperraldia eta ongizatea.

Teknologiak batu egiten du. Humanitatea da oraindik sendatzen duena.