Síndromes de falsa identificación delirante

Escrito por: 
David de Noreña
Neuropsícólogo
UDC Hospital Beata María Ana

En líneas generales, los pacientes que sufren este tipo de alteraciones neuropsiquiátricas poco frecuentes muestran dificultades para identificar de forma adecuada lugares, personas, objetos o partes del cuerpo, ya sea por una suerte de familiaridad anómala con ese estímulo, que sin embargo es relativamente reciente, o por una reducción de la sensación de familiaridad asociada a un estímulo (persona, lugar, etc.) conocido previamente.

David de Noreña

Un paciente que había sufrido un ictus negaba que estuviera ingresado en un hospital de Madrid, como era el caso. Era consciente de que había sufrido un infarto y que estaba recibiendo rehabilitación en una unidad especializada. Incluso era capaz de señalar algunas de sus dificultades, especialmente las motoras; en mucha menor medida, las cognitivas. No obstante, por más que se le confrontara insistía en que se hallaba en realidad en Andorra. Cuando se le acompañaba a lugares típicos de Madrid como el parque de El Retiro o se le mostraban algunos edificios emblemáticos, como el Pirulí, expresaba cierto desconcierto, pero persistía en la creencia de encontrarse en Andorra. Generalmente, aportaba alguna explicación ad hoc para justificar esta creencia (diciendo, por ejemplo, que el Pirulí era una réplica cuya función era transmitir más allá de los Pirineos).  Finalmente, un día llegó a la conclusión de que, si bien se encontraba en Madrid, no era el Madrid “real” sino una copia muy exacta que se hallaba en Andorra. Y al que sus habitantes también llamaban “Madrid”.

Un segundo paciente, que también había sufrido un infarto como consecuencia del cual no podía mover y había perdido sensibilidad en la parte izquierda del cuerpo, afirmaba que su brazo izquierdo no era realmente suyo, sino que era de su hija. Ante las preguntas de su terapeuta, reconocía que era una experiencia extraña, pero no sólo no identificaba su brazo como propio, sino que estaba convencido de que ese brazo pertenecía concretamente a su hija, por descabellado que pareciera. Cuando se le preguntaba por la ubicación de su brazo izquierdo “real”, titubeaba por un momento y luego levantaba su brazo derecho (que sí podía mover).

Un paciente que sufrió un traumatismo craneoencefálico severo, como consecuencia de un accidente de tráfico, afirmaba tener dos hijas cuando únicamente tenía una. Si bien en su memoria no había recuerdos de haber tenido más que una sola hija, insistía en que en realidad eran dos, con la misma edad y el mismo nombre, aunque con personalidades ligeramente diferentes. Su hija comentaba que en ocasiones no la identificaba como tal, sino que estaba convencido de que era en realidad una sobrina que se hacía pasar por ella y a la que había usurpado también el nombre.

Relación con otros trastornos

Todas las extrañas experiencias anteriores se engloban dentro de un abanico de alteraciones neuropsiquiátricas poco frecuentes que reciben el nombre de síndromes de falsa identificación delirante (en inglés, delusional misidentification syndromes). Dichas alteraciones tienen un solapamiento nosológico con otros trastornos relacionados, como las paramnesias reduplicativas, los delirios de identificación  o la somatoparafrenia, y pueden asociarse a diferentes condiciones psiquiátricas y neurológicas, tales como esquizofrenia, infartos o hemorragias cerebrales, traumatismos craneoencefálicos y algunas demencias degenerativas. En líneas generales, los pacientes que sufren este tipo de trastorno muestran dificultades para identificar de forma adecuada lugares, personas, objetos o partes del cuerpo, ya sea por una suerte de familiaridad anómala con ese estímulo, que sin embargo es relativamente reciente,  o por una reducción de la sensación de familiaridad asociada a un estímulo (persona, lugar, etc.) conocido previamente. En el primer caso, el paciente puede, por ejemplo, creer que el enfermero que le atiende es su hijo pequeño, o que la habitación del hospital es, en realidad, la habitación de su domicilio, ‘sobreidentificando’, por lo tanto, un estímulo relativamente reciente y confundiéndolo con uno familiar. En la literatura psiquiátrica se conoce a este fenómeno como síndrome de Frégoli. En el segundo caso, el paciente puede no identificar a una persona cercana (por ejemplo, un hijo o la pareja) mostrando el convencimiento de que no es realmente quien afirma ser -pese a lo que todas las claves sensoriales y la lógica parecen sugerir- sino que se trata de un impostor, de otra persona que está suplantando su identidad. Algo que en literatura psiquiátrica se conoce como síndrome de Capgras. O el paciente puede creer que su brazo hemipléjico no es en realidad suyo, sino que pertenece a otra persona, ha sido injertado o tiene alguna cualidad artificial o anómala (ej: es de plástico, o es excesivamente grueso o delgado). En ocasiones estas vivencias van acompañadas de la creencia de que existe más de una persona, parte del cuerpo o lugar con esa misma identidad (y en ocasiones más de dos), algo que se conoce como paramnesia reduplicativa. Así, el paciente puede pensar que hoy está en un hospital diferente a donde estuvo ayer, pero que comparte tanto el mismo nombre como el mismo personal cambiando únicamente su ubicación geográfica. O que en realidad tiene tres brazos, el brazo sano, el brazo afectado por el ictus y otro más, que puede estar adherido a otra parte de su  cuerpo (por ejemplo, bajo el hombro, o en el brazo opuesto) o encontrarse en otro lugar diferente externo a él. Este fenómeno se conoce como miembro fantasma supernumerario.

Características

Estas alteraciones comparten muchas características en común con una afectación de la memoria, secundaria a daño neurológico, conocida como fabulación. Las fabulaciones pueden definirse, de forma muy general, como falsos recuerdos que se viven con una gran sensación de certeza: el paciente  refiere experiencias, situaciones y planes que no se ajustan a la realidad presente, describiendo con frecuencia recuerdos antiguos, desubicados espacial y temporalmente, o pensamientos que infiltra en la situación presente. Con frecuencia las fabulaciones aparecen en pacientes amnésicos que han sufrido lesiones en regiones frontobasales, en condiciones neurológicas tales como la rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior, encefalopatías hipóxico-isquémicas, o demencias de Wernicke-Korsakoff. Dichas fabulaciones suelen presentarse cuando se le pregunta al paciente por un hecho o un dato que probablemente haya olvidado, actuando la fabulación como un intento infructuoso de ‘rellenar el hueco de la memoria’ (fabulaciones momentáneas); o pueden aparecer de forma espontánea, con un importante impacto sobre la conducta del paciente, ya que esta se ve guiada por esos falsos recuerdos que se viven como verídicos (fabulaciones espontáneas).

En general, los síndromes de falsa identificación se caracterizan por lo siguiente:

a) A diferencia de las fabulaciones, son específicos en cuanto al contenido y consistentes a lo largo del tiempo.  El paciente puede mostrar una buena capacidad para razonar otro tipo de situaciones que implican un conflicto o una contradicción, salvo aquella que constituye la creencia anómala.

b) La creencia que acompaña a la experiencia es de carácter delirante. Esto es, es refractaria a la confrontación, por más que sea implausible e ilógica, se le propongan explicaciones alternativas, o se le muestren evidencias en contra de la idea. En algunos casos, el paciente puede mostrar cierta perplejidad y duda, o incluso reconocer lo extraño de la creencia, pero sigue manteniendo la sensación de certeza pese a todas las evidencias en contra.

c) Suele acompañar, aunque no siempre, a una reducida conciencia de las alteraciones cognitivas, emocionales e incluso físicas.

d) Suelen asociarse, en la inmensa mayoría de los casos, a lesiones del hemisferio derecho.

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Si bien se trata de un conjunto de alteraciones relativamente poco frecuentes y cuyos mecanismos distan de conocerse por completo, la neuropsicología permite, a partir de sus modelos y técnicas, aportar algo de luz sobre el tema. En relación con las regiones cerebrales afectadas, existe cierto consenso en que la lesión hemisférica derecha es algo generalizado en estos síndromes. Se han descrito casos de pacientes con lesiones parietales y temporales derechas, si bien la mayoría de ellos muestran, además, lesiones en el lóbulo frontal derecho, o en circuitos que conectan  éste con otras estructuras (por ejemplo, circuitos frontoestriatales). También parece que la extensión de la lesión y, por lo tanto, la gravedad de la misma, se relaciona con una mayor probabilidad de padecer dichos trastornos. En cuanto a los procesos cognitivos y emocionales asociados, prácticamente la totalidad de estos pacientes muestran problemas ejecutivos, que afectan a funciones complejas como la flexibilidad cognitiva, el juicio y la capacidad de introspección, la capacidad de abstracción, la planificación y el control de la atención. Una gran parte de estos pacientes sufren además problemas de memoria reciente, especialmente en la capacidad para recuperar información episódica, organizar temporalmente los recuerdos, realizar búsquedas estratégicas en la memoria, etc. Muchos de estos pacientes presentan problemas visoespaciales y visoperceptivos significativos, que van desde la dificultad para reconocer visualmente objetos (agnosias), a problemas en la orientación espacial y en la organización de los movimientos en el espacio (praxias visoconstructivas). La heminegligencia izquierda, una compleja y multidimensional alteración que se traduce en líneas generales como una dificultad para dirigir la atención hacia el lado afectado del espacio o del propio cuerpo, suele asociarse con frecuencia a estos síndromes, acompañada habitualmente de anosognosia (falta de conciencia de los déficits). Por último, cabe destacar que buena parte de estos pacientes muestran apatía y aplanamiento emocional, algo relativamente frecuente en lesiones del hemisferio derecho. Incluso cuando se refieren a estas vivencias tan extrañas, la implicación emocional en su relato suele estar ausente o encontrarse muy disminuida.

Hipótesis explicativas

En este sentido, existen diversas hipótesis explicativas. Por ejemplo, una alteración en las capacidades visoespaciales y visoperceptivas, así como una dificultad a la hora de integrar nuevos conocimientos en la memoria podrían explicar la desorientación espacial que se asociaría a no identificar una habitación del hospital como la propia. La alteración en el juicio o en la capacidad para considerar diferentes alternativas explicativas, que acompañan a la lesión en regiones frontales, podría encontrarse en el origen de la explicación delirante que acompaña a dicha desorientación (ej: “he cambiado de hospital”, “estoy en realidad en mi casa”) y en la dificultad para modificarla pese a las múltiples evidencias. El síndrome de Capgras, por ejemplo, podría explicarse desde una desconexión de áreas visuales de la corteza temporal que participan en el reconocimiento de un rostro con regiones parietales visuales y regiones del sistema límbico que se asociarían a la sensación de familiaridad que acompaña a la percepción de un rostro conocido. Las funciones ejecutivas y el razonamiento deberían dirimir este conflicto, pero al encontrarse afectadas se resolvería con la creencia delirante, improbable, de que el familiar o la persona conocida es en realidad un impostor que se le parece mucho.

Cabe mencionar que hipótesis como las anteriores tan sólo darían cuenta de parte de este complejo conjunto de síntomas. No explicarían, por ejemplo, por qué habitualmente la falsa identificación se produce con lugares, objetos o personas que son muy significativas para el paciente, o que la falsa identificación suele ocurrir con independencia de la modalidad sensorial. En este punto, probablemente otros factores relacionados con la personalidad del paciente, las motivaciones, el pensamiento desiderativo y los afectos entren en juego.

El siguiente caso es esclarecedor en este punto. Se trataba de un paciente que, tras un ictus muy extenso, no reconocía como propio su brazo izquierdo parético, al que negligía con frecuencia y que no era capaz de encontrar cuando se le pedía que lo buscara con el brazo sano. Estaba convencido de tener al menos otro brazo en algún lugar de su habitación y, si bien le avergonzaba un poco contarlo (en palabras del paciente) y le resultaba extremadamente raro tener tres brazos, mantenía una certeza casi completa de este hecho. Tras una larga entrevista en la que se ahondó sobre esta creencia tan extraña, el paciente comenzó a llamar a su brazo paralizado “el brazo del ictus”, diferenciándolo de su brazo “real”, “el de toda la vida” que era el que guardaba en algún lugar de su habitación. Tras mostrarse desconcertado y confuso, admitió que el brazo parético podía ser suyo también, pero añadió que “no lo quería”, pues “el brazo del ictus ya no le servía para nada”.

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