Vídeo. Rehabilitación de la hemiplejia tras el ictus: el miembro superior severamente afectado

Hemiplejia -parálisis completa o incompleta que afecta a la mitad del cuerpo- y hemiparesia  -reducción de la fuerza muscular asociada a la hemiplejia– son palabras con las que a menudo tienen que familiarizarse las personas que han sufrido un ictus. Y es la limitación de la movilidad del brazo y de la mano una de las secuelas más frecuentes. Algunos estudios señalan que afecta a 3 de cada 4 pacientes en fases iniciales. De ellos, aproximadamente un 30% presenta una alteración de la movilidad del miembro superior muy severa semanas después del accidente cerebrovascular (ACV).

Si bien la mayoría de los pacientes consiguen volver a caminar, la recuperación del miembro superior tras un ictus resulta más compleja que la rehabilitación de la marcha. Pero la extremidad superior también puede mejorar. Para propiciar la aparición de actividad, nuestros equipos multidisciplinares diseñan programas de rehabilitación personalizados para cada paciente. El hecho de no utilizar el brazo y la mano puede aparejar una mayor pérdida de funcionalidad; esperar una recuperación espontánea deriva, en muchos casos, en el mantenimiento de la parálisis.

Rehabilitación compleja

Una de las variables más importantes a tener en cuenta a la hora de iniciar el programa de rehabilitación es el grado de severidad de la limitación de movilidad. La mano es un órgano diseñado para realizar movimientos muy sofisticados que nos permiten realizar múltiples actividades. La planificación de su rehabilitación será compleja. Para explicar este proceso hemos escogido un formato audiovisual. Esperamos que os resulte útil para conocer los objetivos y la forma de trabajar la rehabilitación que desarrollamos en las Unidades de la Red Menni de Daño Cerebral.

Objetivo principal y objetivos específicos

Tal y como puede verse en el vídeo, el programa de rehabilitación tiene como principal objetivo recuperar una mínima actividad en el miembro superior severamente afectado (MSSA) para que la persona pueda coger un objeto de tamaño medio, una manzana por ejemplo, transportarlo y soltarlo.

Este programa persigue además 5 objetivos específicos que se sitúan en tres niveles. En cuanto a la actividad de la mano y el brazo trata de:

• Conseguir apertura y cierre de la mano de forma voluntaria.
• Desplazar el miembro superior en el plano horizontal a la altura de una mesa.

Por otro lado, trata de reducir las complicaciones que limitan el movimiento de la mano y el brazo:

• Reduciendo el edema y las limitaciones articulares en la mano y en el hombro.
• Tratando los casos de hombro doloroso.

Por último, un objetivo se centra en la educación del paciente y su entorno familiar

• Se trata de enseñar un programa de ejercicios y cuidados que el paciente pueda realizar en su casa para perseguir los anteriores objetivos y aumentar el tiempo dedicado a la terapia.

Terapia manual y también robótica

El vídeo deja traslucir la vital importancia del trabajo del terapeuta. La terapia manual asistida por un profesional  permite ganar movilidad y rango de movimiento, especialmente en hombro y dedos, a la vez que ayuda a aliviar el dolor y a corregir movimientos indeseados e improductivos. Las movilizaciones del terapeuta permiten la realización de movimientos orientados a tareas que la persona afectada por sí sola no podría realizar.

En la Red Menni, además utilizamos la rehabilitación asistida por dispositivos robóticos. Robótica y realidad virtual abren prometedoras expectativas de mejora de las habilidades motoras. La rehabilitación con ayuda de robots permite al paciente la repetición de diferentes movimientos, ya sea de forma pasiva, asistida o activa.

En el mercado se dispone de un creciente número de robots. En este espacio describiremos tres de la casa Tyromotion con los que trabajamos en nuestros Servicios: Diego®, Pablo® y Amadeo®. Estos dispositivos disponen de un sistema de valoración de diferentes componentes sensoriomotores, lo que resulta muy útil para la evaluación del proceso de rehabilitación.

Diego®, Pablo® y Amadeo®

El entrenamiento orientado a tareas es la base del concepto de nuestros programas de rehabilitación. El entrenamiento en tareas específicas funcionales asegura que el reaprendizaje se transfiera a las actividades habituales. Las repeticiones de movimientos funcionales tienen por objetivo producir cambios en el córtex cerebral y esta es la base de la recuperación motora.

El robot Diego® nos ayuda a trabajar con personas que presentan dificultad a nivel del hombro. El sistema mecánico del que dispone permite desgravitar el miembro superior. Gracias a este mecanismo, los pacientes pueden llegar a alcanzar objetos alejados de su cuerpo aprovechando y amplificando la mínima actividad de su hombro y codo. El terapeuta puede programar ejercicios en interacción con el software que trae, según as necesidades clínicas de la persona,  además, realizar actividades orientadas a tarea con objetos reales.

La rehabilitación con el robot Pablo® es factible incluso para pacientes con escasa movilidad en mano, muñeca y hombro. Dispone de tres mandos que se adaptan a la extremidad superior. En personas con prácticamente actividad nula, trabajamos con el mando multiboard, que facilita la interacción con el software de forma bimanual y con gran apoyo del brazo. El mando con forma de bola resulta útil para trabajar la estabilidad de la cintura escapular, así como la flexo-extensión de muñeca y la pronosupinación, con ayuda de la terapeuta. Al igual que en el resto de los dispositivos, dispone de un software de entrenamiento que es a la vez efectivo y divertido.

Con Amadeo® trabajamos la movilidad de los dedos. Cada dedo se ajusta al robot con unos imanes. En ausencia total de actividad el Amadeo nos permite la movilización pasiva de los dedos de una forma muy precisa. Facilita la repetición de flexo-extensión de dedos, simultánea o individualizada. Cuando el paciente adquiere un grado de movilidad suficiente en los dedos, puede realizar un trabajo activo interaccionando con los juegos de ordenador. Este formato de trabajo favorece la motivación a la rehabilitación.

Estrategias de rehabilitación

En esta búsqueda de la reactivación del brazo afectado es importante la reeducación sensitiva en cualquiera de sus modalidades, táctil, vibratoria, térmica, etc. La estimulación la puede realizar el propio paciente o su cuidador y es una forma de fomentar la aparición de actividad bombardeando con estímulos la parte del cerebro que está “apagada”.

Las terapias de rehabilitación del miembro superior tras un ictus que empleamos son múltiples. Por ejemplo la terapia de movimiento inducido por restricción del movimiento del lado sano,  que fuerza al paciente a utilizar la extremidad afectada.

Asimismo, nos servimos de la terapia en espejo para fomentar la aparición de movilidad y tratar la mano dolorosa; el espejo devuelve al paciente la imagen virtual de que su mano afectada se está moviendo de una forma fluida y sin sentir molestias. Con estas imágenes ayudamos al cerebro a representar una mano sin dolor y más funcional, lo que a la postre ayuda a conseguir el objetivo.

Entre estas técnicas se encuentra la estimulación del nervio mediano mediante TENS. El paciente puede utilizar este aparato de electroestimulación en su casa antes de acudir al centro de rehabilitación como una actividad preparatoria que fomenta la aparición de movilidad.