Papel del fisioterapeuta en la evaluación del paciente con daño cerebral

El siguiente artículo describe el desarrollo de un protocolo de evaluación de fisioterapia para pacientes con daño cerebral adquirido de los centros de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Sus autores destacan la importancia de manejar herramientas eficientes y protocolizadas para valorar al paciente y establecer objetivos, siempre desde la colaboración interdisciplinar para lograr su máxima autonomía y mejorar su calidad de vida. El protocolo, diseñado por la Comisión Nacional de Fisioterapia de Hermanas Hospitalarias, se centra en la evaluación de actividades de la vida diaria y la restauración de funciones sensitivomotoras, y aborda síndromes habituales como el hombro doloroso y el síndrome del empujador. También detalla las escalas recomendadas para complementar la evaluación.

Escrito por:
Ana Bonafé, fisioterapeuta, Hermanas Hospitalarias Valencia
Ana Rosa Calderón, fisioterapeuta, Hospital Benito Menni, Valladolid
Juan Ignacio Marín, médico rehabilitador, Hermanas Hospitalarias Aita Menni, País Vasco
Paulina Oliva, médica rehabilitadora, Hospital Beata María Ana, Madrid
José Ignacio Quemada, director de la Red Menni de Daño Cerebral, España
Óliver Rodríguez, fisioterapeuta, Hermanas Hospitalarias Acamán, Tenerife

Introducción

Las personas que han sufrido un daño cerebral sobrevenido grave plantean, con frecuencia, retos de rehabilitación complejos. Es habitual que haya que afrontar secuelas motoras, cognitivas y de comunicación que provocan niveles variables de dependencia. En estas situaciones, es necesario que profesionales de distintas disciplinas, con conocimientos muy diversos, colaboren para poner en marcha procesos de rehabilitación que permitan a la persona recuperar la máxima autonomía posible.

En los Servicios de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias nos preocupa dotar a todos los grupos profesionales con herramientas protocolizadas y eficientes que permitan a todos los profesionales valorar al paciente y marcar objetivos sensatos y relevantes. Este artículo va a reflejar una parte del trabajo de la Comisión Nacional de Fisioterapia de Hermanas Hospitalarias; en concreto nos centraremos en la descripción del desarrollo de un protocolo de evaluación para pacientes con daño cerebral adquirido.

Características del protocolo de evaluación

Una de las primeras tareas de la Comisión fue definir las características que tenía que cumplir el protocolo de evaluación, a fin de tenerlas en cuenta durante las discusiones del grupo. Las enunciamos a continuación:

1. Tiene que ser una herramienta de evaluación orientada a la rehabilitación, que es tanto como decir a la definición de objetivos y a la elaboración de programas de rehabilitación, ya que esa es nuestra tarea central.
2. Hay que contener el impulso a entrar en disquisiciones, ya que queremos que el protocolo de evaluación sea un mínimo común denominador, un suelo común de aplicación ágil y sencilla. Ello no impide en algunas situaciones se pueda ampliar la evaluación en algún ámbito concreto especialmente importante para el paciente en cuestión.
3. Ha de ser clara y fácil de aprender por fisioterapeutas poco expertos o por profesionales afines, de forma que aquellas personas que se incorporen a nuestros Servicios alcancen en poco tiempo la pericia mínima para comenzar a plantear objetivos de rehabilitación.
4. Se le dará un formato escala que pueda trasladarse en un futuro a un tipo de soporte digital, pensando en el momento en el que desaparezca el soporte papel.
5. Ha de ser aplicable a un amplio abanico de pacientes significativamente afectados, tanto ingresados como ambulatorios, normalmente en fase subaguda, pero también en fase crónica. Es posible que no aplique a los extremos de severidad, el estado vegetativo y el paciente con mínimo déficit.
6. Tiene que poder completarse en 45 minutos, 90 si el paciente plantea una alta complejidad, o lo que es lo mismo, entre una o dos sesiones de trabajo.

 

Estructura de la evaluación

Una segunda tarea consistió en dotar a la herramienta de una estructura o guion básico. El binomio, autonomía para las actividades de la vida diaria (AVD) por un lado, y restauración de estructuras y funciones sensitivo-motoras por otro, emergió rápidamente como estructura básica de la herramienta. En discusiones posteriores se añadió una tercera parte del protocolo, la evaluación de dos complicaciones frecuentes, el hombro doloroso y el síndrome del empujador. En relación al binomio inicial, acordamos que la autonomía en las AVD, el objetivo último de cualquier proceso rehabilitador, habría de tener un mayor desarrollo. Cuando la restauración no es posible hay que seguir planteándose la posibilidad de alcanzar la autonomía de manera alternativa, o incorporando productos de apoyo.

Descripción del paciente

Entre los parámetros descriptivos del paciente que se recogen al inicio de la evaluación se incluyen la edad y el género, la fecha de la lesión y la fecha de la evaluación, que da una idea inmediata de si estamos en fase aguda, subaguda o crónica, y el diagnóstico etiológico (ictus isquémico de arteria cerebral media derecha, traumatismo craneal severo, hemorragia por rotura de aneurisma de la arteria comunicante anterior, por ejemplo). Entre las observaciones relevantes que pueden tener un impacto en el programa de rehabilitación se recogen las alteraciones de la conciencia, los problemas conductuales, las indicaciones de aislamiento de contacto o respiratorio y la posible presencia de una úlcera de decúbito.

Actividades

La agrupación de las actividades evaluadas y trabajadas desde el área de fisioterapia puede hacerse de muy distintas maneras. Para este protocolo de evaluación generamos cuatro apartados:

1. Desde decúbito supino: se incluyen los volteos y el paso a sedestación.
2. Trasferencias desde silla de ruedas: distinguimos aquí las trasferencias a la cama, al inodoro, a la silla y al coche.
3. Marcha: se diferencian distintos entornos tales como interiores, exteriores, escaleras, escaleras mecánicas y subir/bajar de un autobús.
4. Dinámica y seguridad de la marcha: en este apartado se valora la velocidad de marcha, la distancia recorrida y las caídas en los últimos meses.

Estructuras y funciones sensitivomotoras

Esta parte de la evaluación se dividió también en 4 apartados

1. Extremidades: se valoran alteraciones del tono, de la sensibilidad y de la fuerza en las partes proximales y distales de las 4 extremidades. La valoración de la sensibilidad suscitó controversia, entre mantenerla en formato sencillo, o entrar a valorar modalidades sensoriales. Finalmente se optó por entrar a valorar tacto, temperatura y propiocepción en aquellos casos en que el trastorno de la sensibilidad fuera central o destacado.
2. Articulaciones y fuerza: se valoran rango articular, fuerza y dolor en todas las articulaciones de las extremidades. En la cadera se valora de forma separada la flexo-extensión de la abducción-aducción, de la misma forma que en el codo se distinguen la flexo-extensión y la supinación-pronación. En el hombro se valoran la flexo-extensión, la abducción-aducción y la rotación interna-externa.
3. Control postural: se distingue el control cefálico, de tronco y el equilibrio de pie.
4. Otras alteraciones del movimiento: se incluyen dos, el temblor y la ataxia.

Síndromes habituales

En el último apartado de la evaluación se exploran dos síndromes de aparición frecuente en la rehabilitación del daño cerebral, el hombro doloroso y el síndrome del empujador, característico de lesiones de hemisferio derecho que afectan a las regiones cerebrales que controlan el movimiento del hemicuerpo izquierdo.

En el hombro doloroso se valora la presencia de subluxación, los rangos articulares pasivos libres de dolor, las características del dolor, la localización, la intensidad y el nivel de interferencia. En el síndrome del empujador se valora al paciente sentado, de pie y realizando trasferencias.

Escalas recomendadas

El protocolo de evaluación del área de fisioterapia se complementa con unas escalas recomendadas. Inevitablemente se ha hecho un ejercicio de selección que es altamente discutible. Los criterios utilizados han sido que las escalas tengan amplia difusión y aceptación por la comunidad científica y profesional, que sean de fácil aplicación y puedan, por lo tanto, incorporarse a la práctica cotidiana con facilidad, y que valoren distintos aspectos del funcionamiento motor. Con estos criterios en mente se seleccionaron dos escalas para valorar trasferencias e inicio de bipedestación:

• Function in sitting test (FIST): valora el equilibrio en sedestación y se administra en 10-15 minutos.
• Escala de equilibrio de Berg: valora el equilibrio de pie, las trasferencias y el subir un escalón.

Para valorar el inicio de la marcha se utiliza también la Escala de Berg y se sugiere:

• Timed Up and Go (TUG): valora las tareas de levantarse, caminar y girar; el tiempo de administración es menos de 5 minutos.

Para valorar la marcha con o sin ayudas técnicas se recomienda utilizar:

• Mini-BESTest: valora equilibrio anticipatorio y reactivo, control postural y marcha.
• 6 minutes walking test (6MWT): se valora capacidad aeróbica y resistencia cardiovascular y se administra en menos de 10 minutos.

 

Esta es la estrategia de evaluación que seguimos en el área de fisioterapia de los distintos Servicios de daño cerebral de Hermanas Hospitalarias, y en los Servicios de Convalecencia que atienden a un grupo significativo de pacientes con ictus. La describimos en este artículo ya que pensamos que puede ser una reflexión útil para otros compañeros que trabajan con este mismo grupo de pacientes y que su feed-back nos puede enriquecer.