Neurorrehabilitación visual y terapia ocupacional

Es necesario que las alteraciones visuales sean abordadas por los profesionales correspondientes, tanto en la fase subaguda como a largo plazo.

Autores: 

• Samuel Velicia Olmedo, optometrista especializado en visión binocular y terapia visual optométrica 

• Javier González Polo (Terapeuta ocupacional y técnico en rehabilitación visual), Unidad de Daño Cerebral, Centro Hospitalario Benito Menni (Valladolid)

1.   Introducción 

Neurorrehabilitación visualEs bien conocida la implicación de la visión en el desarrollo neurológico, no solo a nivel motor sino también neurocognitivo.

El daño cerebral, ya sea adquirido de forma traumática o tumoral, así como la patología neurovascular, o los trastornos del neurodesarrollo se asocian con frecuencia a alteraciones y problemas en la visión. Tanto los problemas que afectan al campo visual como los que tienen que ver con la coordinación del movimiento de ambos ojos son muy frecuentes.

Los trastornos del movimiento ocular pueden afectar a más del 70% de los personas que han sufrido un accidente cerebrovascular, y ocasionan dificultades para mantener ambos ojos en su posición normal al dirigir la mirada en línea recta, o dificultades para mover los ojos de forma correcta para mirar en una dirección diferente. (Pollock A, Hazelton C, Henderson CA, Angilley J, Dhillon B, Langhorne P, Livingstone K, Munro FA, Orr H, Rowe FJ,2011).

Entre el 20% y el 57% de personas que sufren un accidente cerebrovascular pierden campo visual. Los defectos del campo visual limitan considerablemente el desempeño ocupacional, especialmente la posibilidad de desplazarse libremente, evitar obstáculos, leer, conducir y participar en la rehabilitación. (Pollock A, Hazelton C, Henderson CA, Angilley J, Dhillon B, Langhorne P, Livingstone K, Munro FA, Orr H, Rowe FJ, 2011).

El desarrollo de un programa optométrico se basa en la identificación de las alteraciones visuales potencialmente recuperables y de su posterior tratamiento mediante terapia visual optométrica.

Un diagnóstico tardío de la existencia de un problema visual en el paciente neurológico puede enlentecer su proceso de rehabilitación tanto a nivel cognitivo (en tareas de aprendizaje, lectoescritura, comunicación, etc.) como a nivel motor (alteraciones posturales y del equilibrio que entorpecen la bipedestación, dificultades en el reaprendizaje de la marcha, para la realización de desplazamientos y transferencias,etc.).

Por todo esto, es muy importante que el estudio optométrico forme parte de la intervención interdisciplinar, para maximizar el resultado de la rehabilitación de la persona.

2.   Implicaciones funcionales 

A continuación se describen las relaciones entre los diferentes lóbulos cerebrales y su implicación a nivel visual:

a) Lóbulo occipital: área V-1 (córtex visual primario), inicia el proceso de análisis de la información visual. Se da forma a la orientación, posición y movimiento de las imágenes. Esta es también el área donde se inician los movimientos de seguimiento ocular.

b) Lóbulo frontal: se encarga de la planificación motora y es donde se asocian e integran los movimientos voluntarios de los músculos. Los campos frontales del ojo están localizados aquí y están involucrados en los movimientos voluntarios del ojo y el inicio de movimientos sacádicos voluntarios.

c) Lóbulo temporal: la información visual es procesada para con el objetivo de proceder a la identificación de las imágenes.

d) Lóbulo parietal: esta área está involucrada en la integración e información sobre la localización del objeto en el espacio y las relaciones del mismo con otros. También es donde se desarrolla la representación corporal y donde ensamblamos nuestro mundo  espacial.

e) Tronco-encéfalo: importante para los movimientos oculares conjugados.

 3.  Metodología

En el Servicio de Daño Cerebral del Centro Hospitalario Benito Menni de Valladolid, el terapeuta ocupacional (TO) dispone también de formación como técnico en rehabilitación visual. Es por ello que ocupa un papel central en la identificación de estas dificultades en los pacientes, tanto ingresados como ambulatorios, y remite estos casos para un estudio más detallado al optometrista. En otros Servicios cualquier miembro del equipo puede alertar de la presencia de estos problemas. Tanto neuropsicólogo como logopeda proponen tareas en las que estas dificultades pueden hacerse evidentes; también enfermería y fisioterapia pueden observar problemas visuales en la realización de las AVDs básicas y en la rehabilitación de la marcha.

El optometrista lleva a cabo su valoración, aportando una serie de ejercicios al equipo y prescribiendo las ayudas visuales oportunas. Cada equipo definirá quién es el profesional, terapeuta ocupacional, neuropsicólogo, que ha de implementar los ejercicios prescritos. Aproximadamente cada mes de tratamiento visual, el optometrista lleva a cabo una reevaluación; modificando los ejercicios, pautas, etc.

La pauta de rehabilitación visual incluye normalmente ejercicios 20 minutos al día y cada 15 días se realicen revisiones en la consulta de optometría.

4.   Optometría y terapia visual 

La optometría muestra su utilidad en la corrección de los siguientes tipos de situaciones:

– corrección y adaptaciones ópticas

– problemas acomodativos (enfoque)

– alteraciones en la binocularidad

– dificultades en las habilidades de percepción visual

– integración visuo-motora

– lateralidad y direccionalidad

– tratamiento de corrección postural y motriz por alteración o pérdida de campo visual

– alteraciones del equilibrio

– ambliopía u ojo vago

– estrabismos

– problemas de motilidad ocular, como seguimiento, sacádicos y fijaciones

Dentro del campo de la neurología, la optometría dirige sus intervenciones a:

– personas con patología neurológica (adquirida o no) con problemas visuales ovisuo-perceptivos:

  1. parálisis cerebral infantil y otros síndromes asociados a retraso del neurodesarrollo
  2. daño cerebral adquirido (TCE, tumores del SNC, etc.)
  3. daño cerebral vascular (accidentes isquémicos)

– personas sin patología neurológica de base con problemas visuales o del desarrollo:

  1. disfunciones del sistema visual
  2. retraso en el aprendizaje (TDAH, problemas de lectoescritura, perceptivos, lateralidad y direccionalidad, etc.)
  3. problemas posturales y del equilibrio

5.   Terapia ocupacional y rehabilitación visual 

El objetivo de la terapia ocupacional aplicada a la neurorrehabilitación visual es potenciar aspectos relacionados con la autonomía y calidad de vida de personas que poseen alteraciones visuales derivadas de una lesión cerebral, ya que disminuyen significativamente la competencia ocupacional. Se encarga del diseño y supervisión de actividades dirigidas a trabajar los déficits visuales, entrenamiento de ayudas ópticas y no ópticas para favorecer la autonomía funcional en las distintas áreas de la ocupación, así como la educación de técnicas y modificaciones necesarias para ello.

Los terapeutas ocupacionales también intervienen en el entrenamiento de actividades que pueden desempeñarse a través de la visión residual, como la lectura y la escritura, llevan a cabo evaluaciones ambientales en el domicilio, lugar de trabajo o en la escuela y desarrollan programas de rehabilitación para la orientación y la movilidad, la conducción, entre otros (Markowitz, 2006).

Los optometristas son los profesionales que pueden ayudarnos en la valoración espcializada de estos casos y en la elaboración de programas de rehabilitación, con énfasis en el reentrenamiento o en la compensación.

6.   Referencias bibliográficas 

  • Butter C, Kirsch N. (1992). Combined and Separate Effects of Eye Patching and Visual Stimulation on Unilateral Neglect Following Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 73,1133-9.
  • Hellerstein LF, Fishman B. Vision Therapy and Occupational Theraphy – An Integrated Approach. Behavioral Optometry, 1(5),122-126.
  • Markowitz, M. (2006). Occupational therapy interventions in low vision rehabilitation. Canadian Journal of Ophthalmology, 41,340–347.
  • Padula W, Argyris S. Post Trauma Vision Sindrome and Visual Midline Shift Syndrome. NeuroRehabilitation,165-171.
  • Padula W, Argyris S. Neuro-Optometric Rehabilitation form Persons with TBI or CVA. Optometric Vision Development, 23,4-8.
  • Pollock A, Hazelton C, Henderson CA, Angilley J, Dhillon B, Langhorne P, Livingstone K, Munro FA, Orr H, Rowe FJ, S. U. (2011). Intervenciones para los defectos del campo visual en pacientes con accidentecerebrovascular.
  • Pollock A, Hazelton C, Henderson CA, Angilley J, Dhillon B, Langhorne P, Livingstone K, Munro FA, Orr H, Rowe FJ, S. U. (2011). Intervenciones para los trastornos del movimiento ocular en pacientes con accidentecerebrovascular.
  • Schlageter K, Gray B, Hall K. (1993). Incidence and Treatment of Visual Dysfunction in Traumatic Brain Injury. Brain Injury, 7(5),439-448.
  • Weinberg J, Diler L, Gordon W. (1979). Training Sensory Awarenses and Spatial Organization in People with Right Brain Damage. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 60,573-8.

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