La amnesia retrógrada, una revisión del concepto - 10 otsaila, 2021
Este artículo escoge el hilo conductor de la amnesia retrógrada (incapacidad de evocar información de algún período previo a la lesión cerebral) para conocer mejor sus características clínicas y su posible contribución a la comprensión de la consolidación de los contenidos de la memoria a lo largo del tiempo.
Escrito por:
José Ignacio Quemada, psiquiatra
Ana Bastida, neuropsicóloga
Nadia Pérez, neuropsicóloga
Introducción: la memoria y sus trastornos
La memoria es el conjunto de capacidades que nos permite adquirir información, generar destrezas y tener un acceso fluido a conocimientos del mundo y de nuestro pasado; nuestra memoria da soporte a una idea dinámica pero estable de quiénes somos, de lo que llamamos identidad personal. Su perturbación implica la dificultad de formar nuevos recuerdos o de acceder a los ya archivados. Cuando la memoria remota nos falla, no es sólo que se “queme una parte de la biblioteca” (pérdida de los registros) o que “el bibliotecario se ponga de baja” (imposibilidad de acceder a los registros), significa también una amenaza para el mantenimiento del “yo” y para la naturaleza de las relaciones de la persona con el mundo circundante.
Pero antes de instalarnos en metáforas más o menos ilustrativas, conviene aclarar que nuestra memoria no se asemeja a una videoteca, sino más bien a una productora de cine que sobre la base de datos diversos y fragmentados (fotogramas, audio, retazos de relatos, ecos emocionales, olores) grabados en distintas partes del cerebro, produce distintas versiones de “cortos” sobre episodios de nuestra vida que están conectados por un eje temporal que articula nuestra memoria autobiográfica. La idea de la reconstrucción del recuerdo es clave en la memoria a largo plazo y abre la puerta a la presencia de distorsiones y falsos recuerdos, sujetos a múltiples tipos de sesgos.
Los modelos actuales de memoria conceptualizan la memoria a largo plazo como un conjunto de sistemas que trabajan coordinadamente para grabar, codificar y evocar información, tanto personal como de hechos del mundo. Otra parte de la memoria, conocida como implícita o procedimental, nos permite tener un abanico de habilidades adquiridas (afeitarse o andar en bicicleta son ejemplos clásicos) de las que no somos conscientes. Las dos dimensiones más utilizadas para definir los sistemas de la memoria son la dimensión temporal y el tipo de contenido. La memoria a corto plazo o memoria de trabajo (no más de unos pocos minutos) y la memoria a largo plazo es la división básica de acuerdo a la dimensión temporal. La memoria episódica, en donde destacan los contenidos autobiográficos (dónde me casé, cuándo perdí a un ser querido, cuál fue mi primer trabajo), y la memoria semántica, o de conocimientos sobre el mundo (capital de Francia, fecha de la Guerra Civil) es la división clásica cuando hablamos de contenidos de la memoria.
La taxonomía de los trastornos de la memoria es rica en conceptos, pero todavía incierta en su mapa definitivo. Una de las dicotomías descriptivas más arraigadas es la de la amnesia anterógrada (AA) y la amnesia retrógrada (AR). La primera hace referencia a las dificultades para grabar o evocar eventos posteriores a la lesión cerebral. La AR, por el contrario, es la incapacidad de evocar información de algún período previo a la lesión cerebral. Se entiende que los 5 o 6 primeros años de vida están sujetos a una amnesia infantil que afecta a todos los seres humanos.
La severidad de ambos tipos de amnesia puede ser muy variable, es muy habitual que ambas se presenten conjuntamente, pero también es posible su presentación disociada: AR en ausencia de AA en algunos casos de amnesia focal retrógrada, por ejemplo, o AA mucho más severa que la AR en muchos casos de TCE. Este artículo escoge el hilo conductor de la amnesia retrógrada para conocer mejor sus características clínicas y su posible contribución a la comprensión de la consolidación de los contenidos de la memoria a lo largo del tiempo.
Lesiones que causan amnesia retrógrada
A continuación repasaremos las lesiones cerebrales o enfermedades que más comúnmente dan lugar a trastornos de memoria selectivos, con poca afectación de otros procesos cognitivos, y en los que la AR es significativa:
El síndrome de Korsakoff y los ictus talámicos, ejemplos de lesión diencefálica
El alcoholismo crónico tiene entre sus complicaciones más graves la posibilidad de causar una encefalopatía de Wernicke debida a un déficit de tiamina, secundaria a malabsorción gástrica. Las áreas afectadas son los cuerpos mamilares, el tálamo (especialmente núcleos anteriores) y el tracto mamilotalámico. Los estudios de autopsias y de neuroimagen (RM y CT scan) destacan también la atrofia cortical con especial afectación de las regiones frontales. El síndrome de Korsakoff es una secuela de esa encefalopatía y se caracteriza por una pérdida de la memoria anterógrada severa y una amnesia retrógrada que afecta a largos periodos de tiempo, 20 a 30 años no son inhabituales. Otros déficits que pueden estar presentes son las alteraciones del funcionamiento ejecutivo, el aplanamiento afectivo, la apatía, la anosognosia (falta de conciencia de la enfermedad) y las confabulaciones, especialmente en los primeros meses de la enfermedad.
El problema de memoria en el síndrome de Korsakoff se caracteriza por la convivencia de AA y AR. En relación a la AR lo normal es que los recuerdos de la infancia se encuentran conservados y que se observe un gradiente temporal, con una mejor preservación de los recuerdos más tempranos, con excepción del período de amnesia infantil. La memoria semántica, relativa al conocimiento de carácter general (por ejemplo, saber que Roma es la capital de Italia o que el hierro es un metal), está relativamente preservada en la mayoría de estos casos. También está preservada la memoria procedimental, es decir, el acceso y uso no consciente de aquella información a la que no tenemos un acceso directo desde la conciencia, y que incluye habilidades aprendidas o como andar en bicicleta, vestirnos o conducir un vehículo.
Los ictus que afectan de manera selectiva al tálamo, como por ejemplo el infarto talámico bilateral o síndrome de Percherón dan lugar a cuadros con severa afectación de la memoria tanto anterógrada como retrógrada. Se han publicado casos con AR completa, es decir pérdida de la información sobre toda la vida. Otros casos de pérdida total de la memoria episódica se han reportado tras intoxicaciones medicamentosas graves.
Lesiones temporales
La neuropsicología ha avanzado con mucha frecuencia gracias al estudio de casos únicos y el estudio de la amnesia no es una excepción. H.M. era un varón de 23 años que fue operado por el neurocirujano Scoville como última forma de controlar una epilepsia resistente a farmacoterapia. Se le extirparon las regiones anteriores de ambos lóbulos temporales mediales. El problema de la alta frecuencia de crisis epilépticas mejoró, pero el paciente mostró una incapacidad para formas nuevos recuerdos a partir de la cirugía, viéndose condenado a vivir en una sucesión de “momentos aislados”. Retuvo habilidades sociales y conversacionales, así como el resto de sus capacidades intelectuales. Era capaz de recordar su vida con excepción del año previo a la cirugía. Los estudios con MRI mostraron que las lesiones se localizaban en la amígdala, el hipocampo anterior y el cortex parahipocámpico y entorrinal. Este es por tanto un caso de severa amnesia anterógrada con una AR de un año previa a la cirugía.
La otra etiología que afecta a los lóbulos temporales y que puede ocasionar amnesias severas es la encefalitis herpética. Esta enfermedad puede afectar a los lóbulos temporales de forma bilateral o con predominio unilateral. Warrington (1996) ya reportó un caso con AR de 20 años y Kopelman y cols. reportaron 9 casos de encefalitis herpética con afectación de la AR por periodos de 10 a 15 años y que afectaba tanto a la información semántica como a la episódica. Se ha constatado mayor afectación episódica en lesiones de lóbulo temporal derecho y mayor afectación semántica en lesiones temporales izquierdas.
Traumatismos craneoencefálicos
En estos casos las lesiones suelen ser difusas, o una combinación de lesión axonal difusa y de lesiones focalizadas. Los problemas cognitivos suelen afectar a múltiples procesos y sólo excepcionalmente presentan un síndrome amnésico puro. Períodos de amnesia retrógrada de corta duración son muy habituales, de horas o pocos días. Si el trauma craneal afecta a los lóbulos temporales o a las estructuras diencefálicas podemos ver amnesias de mayor gravedad. Una casuística rara dentro de los trastornos de memoria post-TCE es la amnesia retrógrada focal, en ocasiones sin evidencia de lesión cerebral en neuroimagen, y en donde la amnesia retrógrada de años o décadas se acompaña de una preservación de la amnesia anterógrada.
Las amnesias psicógenas
La presencia de amnesia retrógrada de larga duración en ausencia de lesión orgánica cerebral demostrable plantea siempre la posibilidad de un origen psicógeno, bien voluntario (simulación) o involuntario (amnesia disociativa o psicógena). Los rasgos clínicos que nos apuntan hacia una amnesia psicógena son la extensión del periodo amnésico, en ocasiones toda la vida de la persona, la pérdida de la identidad personal, que se expresa incluso en el no reconocimiento de la propia cara en el espejo y la presencia de eventos desencadenantes e historia psiquiátrica previa. Habitualmente ocurre en personas jóvenes y no suele haber afectación de amnesia anterógrada.
Características de la amnesia retrógrada y su manejo clínico
El primer rasgo característico y universal de la AR es que el período amnésico siempre empieza en el momento de la lesión cerebral y se extiende hacia atrás en el tiempo por un período variable, horas o días en casos de muchos TCE, años o décadas en los síndromes de Korsakoff, toda una vida en casos de amnesia psicógena. Nunca presenta el paciente una laguna mnésica con preservación de los primeros meses o años previos a la lesión cerebral. La tendencia a preservar memorias remotas, más que las recientes, se conoce como gradiente temporal.
La segunda característica es que afecta más a la memoria episódica que a la semántica, si bien hay casos con afectación semántica significativa y predominante. Es excepcional la afectación a la memoria procedimental que se ve en algunos casos de amnesia retrógrada focal.
La rehabilitación de pacientes con graves problemas de AR es un reto complejo. La conservación de un buen grado de conciencia de situación y la preservación o no de la amnesia anterógrada son determinantes. Si ambas están conservadas, conciencia y AA, se abre la posibilidad de iniciar un proceso de reaprendizaje y reconstrucción biográfica que será complejo pero posible. La conciencia de situación abre la puerta a la implicación del paciente en la rehabilitación, pero también al profundo sufrimiento psicológico por la conciencia de la pérdida. Los fármacos hipnóticos, antidepresivos y ansiolíticos los utilizaremos aquí para mitigar los síntomas, aunque sean reactivos. El trabajo psicoterapéutico es central ya que la rehabilitación incluye un proceso de creación de nuevos vínculos sociales y de una nueva identidad. El trabajo psicoeducativo con la familia y los cuidadores es también imprescindible, primero para ayudarles a entender la naturaleza del problema, y en segundo lugar para tratar de volver a construir relaciones que en gran medida van a ser nuevas y que han perdido buena parte de los cimientos mnésicos de la relación previa.
En los casos en los que falte la conciencia de situación y haya una importante AA habremos de diseñar un modo de vida que se centre en eliminar las situaciones que generen desconcierto, ansiedad y proliferación de la actividad confabulatoria. La estructuración de la actividad diaria y la generación de rutinas en entornos con múltiples claves externas que orienten a la persona serán las herramientas fundamentales.
