Iktus baten ondoren goiko gorputz adarraren errehabilitazio motorraren lanketak: esplorazio ludikoaren eta zereginetara bideratutako entrenamenduaren integrazioa

Kalte zerebral baten osteko errehabilitazioak plastikotasun neuronalean eta ikasketa motorrean oinarritutako estrategia terapeutikoak eskatzen ditu. Bi ikuspegik erakutsi dute bereziki garrantzitsuak direla: zereginetara bideratutako entrenamendua –babes zientifikorik handiena duen esku hartzea da, patroiak indartzeko jarduera funtzionalen praktika errepikakorrean zentratua– eta esplorazio motor ludikoa, ingurune malgu eta motibatzaile batean mugimendu espontaneoa sustatzea bilatzen duena. Bi ikuspegien integrazio progresiboa emaitza klinikoak hobetzeko eta errekuperazio osoagoa eta funtzionalagoa sustatzeko aukera eraginkorra izan liteke.

Egilea:

Dr. Juan Ignacio Marín Ojea, doktorea, Medikuntza Fisiko eta Errehabilitazioko espezialista, Ospitalarioak Fundazioa Euskadiko Kalte Zerebraleko Unitatea, Arrasate (Gipuzkoa)

Kalte neurologiko baten ondoren, esaterako, iktus edo garezur-garunetako traumatismo baten ondoren, mugimendua berreskuratzea prozesu multifazetiko bat da, estrategia terapeutiko batzuk inplementatzea eskatzen duena, garunaren plastikotasunaren eta ikaskuntza motorraren printzipioetan oinarrituta. Testuinguru horretan, ikusi da bi ikuspegi bereziki garrantzitsuak direla: zereginetara bideratutako entrenamendua eta esplorazio motor ludikoa. Bi metodoek onurak eta mugak dituzten arren, integrazioak pazienteen errehabilitazio funtzionala optimiza lezake, ikuspegi osoagoa eta premia indibidualetara egokituagoa emanez.

Mugimenduaren ikasketa eta garunaren plastikotasuna

Mugimendua ikastea funtsezko mekanismoa da lesio neurologiko baten ondoren funtzioa berreskuratzeko. Nerbio sistema zentralak bere zirkuituak berrantolatzeko eta konexio sinaptiko funtzionalak berrezartzeko duen gaitasunean oinarritzen da, esperientzia eta praktika errepikakorrari erantzunez (Nudo et al., 1996; Krakauer, 2006). Mugimenduaren errehabilitazioa printzipio horretan oinarritzen da, mugimenduaren kontrola berreskuratzea eta eguneroko bizitzako jardueren funtzionaltasuna hobetzea ahalbidetzen duten egokitzapenak bultzatuz.

Zereginetara bideratutako entrenamendua: funtzionaltasunean oinarritutako ikuspegia

Zereginetara bideratutako entrenamendua (task-oriented training) indarra hartu du errehabilitazio motorrean garrantzi handiko estrategia terapeutiko gisa. Bere eraginkortasuna jarduera funtzionalen praktika errepikakor eta gidatuan oinarritzen da, zeinak zirkuitu motor espezifiko batzuk aktibatzen laguntzen eta berrantolaketa kortikala sustatzen duen (Cramer et al., 2011).

Zereginetara bideratutako entrenamenduaren oinarrizko printzipioen artean hauek daude:

• Errepikapena eta espezifikotasuna: Mugimendu funtzionalak behin eta berriz praktikatzeak patroi motorrak automatizatzen laguntzen du eta horien irudikapen kortikala indartzen du.
• Aldakortasuna praktikan: Zeregin bera hainbat baldintzatan gauzatzeak ikaskuntza orokortzen laguntzen du eta mugimenduaren egokitzapena hobetzen du.
• Mugimenduaren kontrola berreskuratzea: Mugimendua planifikatzen eta gauzatzen parte hartzen duten sare neuronalen aktibazioa sustatzen da, eraginkorrak ez diren konpentsazio estrategien agerpena minimizatuz (Lang et al., 2009; Winstein et al., 2004).

Neuroirudiko ikerketek erakutsi dute ikuspegi horrek kortex motor primarioa aktibatzen laguntzen duela, hemisferio barneko konektibitatea indartzen duela eta hemisferio arteko inhibizioa murrizten duela, eta horrek errekuperazio motor eraginkorragoa errazten duela (Kitago & Krakauer, 2013). Halaber, zeregin funtzionaletan oinarritutako praktika intentsiboak BDNF bezalako faktore neurotrofikoen askapena estimulatzen du, plastikotasun sinaptikorako eta ikasketa motorraren kontsolidaziorako funtsezkoak (Ploughman et al., 2007).

Esplorazio motor ludikoa: estimulazio askeko eredu bat

Esplorazio motor ludikoa ikuspegi emergente bat da, ingurune aberastu eta malgu batean mugimenduaren aktibazio espontaneoa sustatzea bilatzen duena. Bere premisa nagusia da esperientzia sentsoriomotor ugariren eraginpean egoteak garunaren plastikotasuna modu naturalagoan indartu eta mugimendu boluntarioen agerpena sustatu dezakeela.

Metodo honen onura potentzialak hauek dira:

• Pazientearen motibazio eta konpromiso handiagoa: Dimentsio ludikoak terapiarekiko atxikimendua errazten du eta entrenamendu errepikakorrari lotutako neke psikologikoa murrizten du.
• Frustrazioa murriztea etapa goiztiarretan: Helburu hertsirik ez izateak mugimendua arakatzeko aukera ematen dio pazienteari, berehalako emaitzak lortzeko presiorik gabe.
• Estimulazio neuronala hasierako faseetan: Lesioaren osteko fase goiztiarretan, mugimenduaren kontrola minimoa denean, esplorazio motorrak sare neuronal latenteak aktibatzen lagundu eta zirkuitu motorren birkonexioa erraztu dezake (Kitago & Krakauer, 2013).

Ikuspegi honek errehabilitaziorako perspektiba berritzaile bat eskaintzen duen arren, oraindik ere epe luzeko susperraldi funtzionalean duen eragina baliozkotzen duten azterketa klinikoak egin behar dira. Estrategia egituratuagoekin integratzea aukera terapeutiko eraginkorra izan liteke testuinguru kliniko jakin batzuetan.

Ikuspegien integrazioa: egokitzapen progresiborako eredu bat

Esplorazio motor ludikoaren eta zereginetara bideratutako entrenamenduaren konbinazioak errehabilitazio motorra optimizatu lezake, metodo bakoitzaren abantailak aprobetxatzen baititu errekuperazio prozesuaren fase desberdinetan.

1. Hasierako fasea: esplorazio motor ludikoa

• Lesioaren osteko lehen etapetan, mugikortasuna mugatua denean, mugimendurik gabeko esplorazioak jarduera motor espontaneoa agertzea estimulatu dezake.
• Errealitate birtuala, robotika lagundua eta antzeko teknologiak sartzeak estimulu sentsorialekiko eta motorrekiko interakzio aberatsagoa ahalbidetuko luke.
• Pazientearen parte hartze aktiboa sustatuko litzateke gehiegizko murrizketa funtzionalik inposatu gabe.

1. Zereginetara bideratutako entrenamendura igarotzea

• Pazienteak kontrol motor handiagoa hartzen duen heinean, zeregin funtzional espezifikoak gehituko lirateke.
• Esplorazio ludikoaren eta patroi motor eraginkorrak finkatzeko mugimendu gidatuen praktika errepikakorraren konbinazioa litzateke.
• Ikaskuntza orokortzea indartuko litzateke, hainbat agertoki eta entrenamendu baldintzatan lan eginez.

1. Fase aurreratua: trebetasun funtzionalak sendotzea

• Eguneroko bizitzako jardueretan mugimenduaren automatizazioa eta zehaztasuna indartuko lirateke.
• Lanen konplexutasuna areagotuko litzateke, eskuratutako patroi motorren integrazioa hobetzeko.
• Pazientearen aurrerapenak ebaluatuko lirateke balidatutako eskala klinikoak erabiliz, hala nola Fugl-Meyer eta Barthelen indizea.

Ondorioa

Mugimenduaren errehabilitazioa oso prozesu indibidualizatua da, eta ebidentzian oinarritutako estrategiak konbinatzea eskatzen du, errekuperazio funtzionala maximizatzeko. Zereginetara bideratutako entrenamenduak babes zientifikorik handiena duen esku hartzea izaten jarraitzen duen bitartean, esplorazio motor ludikoak zeregin osagarria izan lezake hasierako faseetan, mugimendua agertzen eta garunaren plastikotasuna optimizatzen laguntzen baitu. Bi ikuspegien integrazio progresiboa emaitza klinikoak hobetzeko eta errekuperazio osoagoa eta funtzionalagoa sustatzeko aukera eraginkorra izan liteke.

Erreferentzia bibliografikoak

• Cramer SC, Sur M, Dobkin BH, et al. (2011). Harnessing neuroplasticity for clinical applications. Brain, 134(6), 1591-1609.
• Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW. (1996). Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science, 272(5269), 1791-1794.
• Ploughman M, Windle V, MacLellan CL, et al. (2007). Brain-derived neurotrophic factor contributes to recovery of skilled reaching after focal ischemia in rats. Stroke, 38(3), 1016-1022.
• Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, et al. (2006). Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA, 296(17), 2095-2104.
• Lang CE, MacDonald JR, Reisman DS, et al. (2009). Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 90(10), 1692-1698.
• Winstein CJ, Rose DK, Tan SM, et al. (2004). A randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke: a pilot study of immediate and long-term outcomes. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(4), 620-628.
• Krakauer JW. (2006). Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Current Opinion in Neurology, 19(1), 84-90.
• Kitago T, Krakauer JW. (2013). Motor learning principles for neurorehabilitation. Handbook of Clinical Neurology, 110, 93-103.