Disfagia y la adaptación de medicaciones. Revisión y experiencia

Escrito por:

Paula Giménez Barriga
Patricia Murciego Rubio

Logopedas

Unidad de Daño Cerebral, Centro Hospitalario Benito Menni (Valladolid)

La dificultad para deglutir altera no solamente la ingesta de alimentos y bebidas, sino también la administración de fármacos, tan presentes en el día a día de nuestros pacientes. Son muchos los aspectos a tener en cuenta en el paciente con disfagia y, una vez más, en el abordaje de este síntoma, la formación, el trabajo en equipo, la coordinación interdisciplinar y la adaptación a la persona resultan imprescindibles para garantizar sus cuidados, evitar complicaciones y proporcionar una buena información tanto al paciente como a familia y personas cuidadoras que permitan la promoción de su calidad de vida.

Podemos definir la deglución como el transporte de sustancias desde la boca hacia el estómago, con la coordinación neuromuscular de los componentes de la cavidad bucal, faringe, laringe y esófago, que se produce durante una interrupción breve de la respiración. Es un proceso complejo que requiere un preciso control sensitivo, motor y neuromuscular para la coordinación de gran cantidad de estructuras anatómicas (Miranda Escandón, M.X., Giraldo Cadavid, L.F., 2016).

Cuando existe una alteración en esta función, lo denominamos disfagia: “dificultad en el transporte de secreciones endógenas o de los alimentos hacia el tracto digestivo superior” (Suárez, C., & Carcedo, L. M. G., 2007), por lo que es importante tener en cuenta que las dificultades no surgen sólo con los alimentos sino además con la propia saliva de la persona.

La etiología de la disfagia es muy variada, desde enfermedades neuromusculares, traumatismos craneoencefálicos, tumores de cabeza y cuello, hasta intubaciones prolongadas o cirugías cardiacas y torácicas (Cabezón, A. R., Ramírez, C., Badia, P., León, M. N., & Fonseca, A. X., 2011). La disfagia provocada por enfermedades del sistema nervioso es la denominada disfagia neurógena.

Esta dificultad para deglutir provoca que el alimento no siga su curso natural y pueda desembocar en la vía respiratoria en forma de penetración o aspiración, según el caso, con un grave riesgo de atragantamiento, neumonías e incluso paradas cardiorrespiratorias (Dobkin, B. H., 2004).

En el abordaje de este síntoma el logopeda es el profesional encargado de evaluar (junto con otras valoraciones médicas) y tratar las dificultades deglutorias mediante multitud de técnicas propias de la disciplina (Gallego, C., Battaner Arias, E., Rodríguez Marín, J., García Román, A., & Escribá Pérez, F. J., 2004).

La intervención logopédica se basa en técnicas rehabilitadoras y compensatorias; estas últimas son de vital importancia para asegurar la nutrición e hidratación del paciente, basadas en la adaptación de alimentos y líquidos a diversas texturas recomendadas tras la valoración por el experto en deglución. Para ello utilizaremos espesantes comerciales, pero no todos son iguales, es importante que entre sus componentes cuenten con gomas que eviten la degradación del alimento o líquido adaptado perdiendo la consistencia y regresando a su textura original con el consiguiente riesgo de penetración y/o aspiración. Además, la amilasa salivar puede degradar los espesantes de mala calidad provocando de nuevo pérdida de la consistencia y comprometer la salud del paciente (Vallons, K. J., Oudhuis, L. A., Helmens, H. J., & Kistemaker, C., 2015).

Recientemente, diversas marcas han dado un gran paso adelante con la creación de los espesantes llamados “Clear”, que aparte de mayor estabilidad en la fórmula, ofrecen mejoras en la palatabilidad, al eliminar el almidón de sus componentes (culpable de la textura harinosa y aspecto turbio de los líquidos espesados, especialmente con agua). Recordemos que una mayor palatabilidad ejerce un efecto de incremento sensorial que facilita la ingesta proporcionando una mecánica deglutoria más segura, con potencial para influir incluso sobre la absorción digestiva y metabolización posterior (Susaníbar, F., Douglas, C. R., & Dacillo, C., 2013).

Como es lógico, la dificultad para deglutir altera no solamente la ingesta de alimentos y bebidas, sino también la administración de fármacos, tan presentes en el día a día de nuestros pacientes (Kelly, J., D’Cruz, G., & Wright, D., 2009).

Schiele, J. T., Quinzler, R., Klimm, H. D., Pruszydlo, M. G., & Haefeli, W. E. (2013) en su estudio Difficulties swallowing solid oral dosage forms in a general practice population: prevalence, causes, and relationship to dosage forms, hablaron de hasta un 58,8% de pacientes (N= 1051) que, refiriendo dificultades para la deglución, modificaban sus medicamentos en una forma potencialmente negativa para la seguridad y de un 9,4% que indicaron no ser adherentes a la medicación por dichas dificultades deglutorias, con las graves repercusiones para la salud que puede suponer tanto un abandono de la medicación prescrita, como la falta de seguridad deglutoria en su ingesta.

Por ello, en los sujetos con disfagia se debería evitar la indicación de todo fármaco que no fuese indispensable y considerar las diversas formas de administración como la solución oral, la vía rectal o la transdérmica (Kelly J., et al., 2009) así como buscar las formas más adecuadas de adaptación de aquellas con posibilidad de ser trituradas o con fórmula oral, sobre lo cual el asesoramiento del médico y del farmacéutico serán imprescindibles (Apolo Carvajal, F. el al., 2016).

Diversos artículos como Pilotaje de un protocolo para la adecuación de la forma farmacéutica de la medicación oral al grado de disfagia, de los pacientes ingresados en un servicio de medicina interna (2011), remarcan la necesidad e importancia de realizar adaptaciones para la ingesta de medicación, y otros como Adaptación de la guía farmacéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia (2013) especifican cuál es el mejor modo para aplicarse alguna de ellas, aportando, en el caso concreto de este artículo, un interesante algoritmo para la selección de la forma farmacéutica y método de administración.

Como vemos en la literatura existente y en la práctica clínica diaria, la adaptación de fármacos en el paciente con disfagia se trata de una cuestión que debe ser conocida por el propio paciente siempre que sea posible, así como abordada por los diversos profesionales sanitarios y personas que están en contacto directo con la persona, tal y como sucede con el resto de pautas e intervenciones a realizar en este síntoma. Por ello, queremos hacer un pequeño repaso de las consideraciones más relevantes a tener en cuenta desde distintas perspectivas.

Será el farmacéutico quien nos ayudará a seleccionar la presentación farmacéutica más adecuada disponible para el paciente (Aguilar Salmerón, R., s.f.). Cuando el medicamento únicamente dispone de forma sólida y no existe formulación en parches, inyectables o forma oral que no requiera manipulación, hemos de recurrir a triturar, disgregar o disolver los comprimidos, o abrir las cápsulas para administrar directamente su contenido (Ardanaz Mansoa, M. P., 2015), pero es necesario saber que la presentación del medicamento influye en la terapéutica del mismo, por lo que no todos los medicamentos deberían ser manipulados. Mª Pilar Ardanaz Mansoa (2015) en su artículo Formas sólidas de administración oral: ¿se pueden abrir, partir, triturar…? ofrece indicaciones muy claras al respecto:

–      Sólo se deben fraccionar los comprimidos ranurados, en cuyo prospecto se indique específicamente. Aunque el comprimido esté ranurado, no significa que se pueda triturar o masticar.

–      En general, sólo se pueden triturar los comprimidos sin cubierta y abrir las cápsulas de gelatina dura sin cubierta.

–      No deben manipularse:

o   formas farmacéuticas de liberación retardada y controlada (formas farmacéuticas con cubierta entérica), ya que se rompería el mecanismo que controla la liberación, pudiendo ser causa tanto de ineficacia terapéutica como de toxicidad.

o   cápsulas de gelatina blanda

o   grageas

o   comprimidos sublinguales

Puesto que no siempre es posible respetar estas premisas, la autora recoge una serie de pautas del Centro de información de medicamentos de Navarra y el Colegio de farmacéuticos de dicha comunidad relativas a la manipulación de fármacos a fin de facilitar su deglución. Se puede acceder a esta información en el siguiente enlace del Centro de Medicación de Medicamentos de Cataluña, sin olvidar la consulta con el farmacéutico y el médico responsable de nuestro paciente.

En relación a estos aspectos, encontramos otro artículo: Administración de medicamentos: ¿Se puede alterar la integridad de la forma farmacéutica? (Rua, F., 2011), que nos permite completar información:

–      Cápsulas con microesferas o microgránulos: no se pueden triturar, aunque sí se pueden extraer los microgránulos enteros con agua gelificada o agua y espesante.

–      Comprimidos efervescentes: se disuelven fácilmente en pequeñas cantidades de agua sin necesidad de triturar. Es necesario esperar siempre hasta que se haya disuelto completamente y haya desaparecido el burbujeo para evitar la tos y alterar la mecánica deglutoria.

Cuando se encuentra disponible la forma oral del medicamento o estamos autorizados a triturarlo, es importante tratar de ceñirse a la indicación dada por el la ficha técnica para su disolución o mezcla (Ardanaz Mansoa, M. P., 2015), que habitualmente está indicada con agua, pero podemos encontrar una nueva dificultad a la hora de adaptar algunos fármacos que debido a su composición aumentan o disminuyen el efecto de los espesantes (también condicionado por el tipo de espesante empleado) que ya fueron descritas por Garin, N. et al. (2012), en su estudio Cambios en la viscosidad del agua con espesantes por la adición de fármacos altamente prescritos en geriatría. En nuestra experiencia, hemos comprobado que la adaptación de estas medicaciones “resistentes” al espesante convencional, resulta mucho más eficaz cuando se realiza con espesantes “Clear” dado su comportamiento reológico y su estabilidad, aunque las cantidades de espesante empleado, no son las habituales, por lo que el logopeda experto en deglución puede ser de ayuda en la elaboración de pautas concretas para cada caso.

A pesar de ser el agua el líquido habitualmente recomendado, es muy frecuente mezclar los fármacos triturados con alimento. Esta práctica puede dar lugar a diversos errores y olvidar algunas consideraciones importantes:

–      La interacción entre alimentos: pudiendo darse dos tipos, descritas en Interacciones alimento/medicamento (San Miguel Samano, M. T., & Sánchez Méndez, J. L., 2011):

o   Del alimento sobre el fármaco: cada medicamento puede ver potenciado o disminuido su efecto por distintos alimentos, pero muy frecuentemente se observan alteraciones en la efectividad de la medicación al administrarse con leche y cítricos.

o   Del fármaco sobre el alimento: en cuyo caso sería la nutrición la que podría verse comprometida, por efectos adversos en la absorción de nutrientes, por ejemplo, y no teniendo repercusión sobre la forma de administración directa del medicamento.

Sobre esta cuestión, Hernández Martín, J., et al. (2013) en su artículo Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia, elaboraron una tabla con recomendaciones específicas para algunas medicaciones, disponible para descarga aquí, al igual que el Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez del Servicio Andaluz de Salud en la Guía para la administración segura de medicamentos vía oral (2009).

–      La interacción entre fármacos: en la guía citada anteriormente, se indica además que “los fármacos ingeridos por vía oral se absorben a través del revestimiento del estómago o del intestino delgado. Un determinado fármaco puede reducir la absorción de otro fármaco”. Esta guía también ofrece una tabla de incompatibilidad de fármacos y recomendaciones a la que se puede acceder desde el enlace anterior, sin olvidar de nuevo la consulta e indicaciones del médico y farmacéutico.

–      Aspectos propiamente logopédicos, descritos junto a otras cuestiones, por Jaime Paniagua Monreal (2016) en la entrada La administración de fármacos en disfagia de su web, que resumiremos a continuación:

o   Mezclar los fármacos triturados con el puré u otro alimento, supone que paciente deba ingerir la totalidad del alimento, lo cual no siempre es posible. Lo ideal sería apartar una pequeña cantidad de alimento.

o   Los fármacos mezclados con el puré u otro alimento, alterarán su sabor y por tanto disminuirán su la palatabilidad, tan importante para potenciar una buena mecánica deglutoria.

o   Es necesario crear una mezcla lo más homogénea posible entre el alimento/líquido adaptado y el medicamento triturado, para evitar residuos en la orofaringe.

Desde el punto de vista logopédico, el autor destaca también otros aspectos cuya pertinencia compartimos:

o   No debemos olvidar los efectos de algunos fármacos sobre la producción de saliva y su espesor, que afectará sobre la mecánica deglutoria.

o   Como sucede con cualquier otra ingesta, ha de tenerse en cuenta el buen posicionamiento del paciente, un adecuado nivel de alerta y considerar la posibilidad de aplicar cambios posturales compensatorios y maniobras deglutorias, recomendadas por el experto en deglución, que faciliten la ingesta del fármaco.

Son muchos los aspectos a tener en cuenta en el paciente con disfagia, y una vez más en el abordaje de este síntoma, la formación, el trabajo en equipo, la coordinación interdisciplinar y la adaptación a la persona, resultan imprescindibles para garantizar sus cuidados, evitar complicaciones y proporcionar una buena información tanto al paciente como a familiares y cuidadores que permitan la promoción de su calidad de vida.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

–      Aguilar Salmerón, R. (s.f.). Centre d`informació de Medicaments de Catalunya, Cedimcat. Recuperado de CedimCat. 

–      Apolo Carvajal, F., González Martínez, M., Capilla Santamaría, E., Cáliz Hernández, B., Cañamares Orbis, I., Martínez Casanova, N., & Cruz Martos, E. (2016). Adecuación de la medicación oral en personas institucionalizadas en residencias de mayores a los que se les tritura la medicación: estudio ADECUA. Farmacia Hospitalaria, 40(6), 514-528.

–      Ardanaz Mansoa, M. P. (2015). Formas sólidas de administración oral: ¿se pueden abrir, partir, triturar…?. Sendagaiak, Boletín Terapéutico del Consejo de Farmacéuticos del País Vasco, 28(1). 

–      Cabezón, A. R., Ramírez, C., Badia, P., León, M. N., & Fonseca, A. X. (2011). Functional endoscopic evaluation of swallowing among hospitalized patients. Revista medica de Chile, 139(8), 1025-1031.

–      Dobkin, B. H. (2004). Principles and practices of neurological rehabilitation. Neuorology in Clinical Practice, 1027-1070.

–      Gallego, C., Battaner Arias, E., Rodríguez Marín, J., García Román, A., & Escribá Pérez, F. J. (2004). Libro blanco. Título de grado en logopedia. Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. 

–      García Aparicio, J., Herrero Herrero, J. I., Moreno Gómez, A., Martínez Sotelo, J., González del Valle, E., & Fernández de la Fuente, M. (2011). Pilotaje de un protocolo para la adecuación de la forma farmacéutica de la medicación oral al grado de disfagia, de los pacientes ingresados en un servicio de medicina interna. Nutrición Hospitalaria, 26(5), 933-939.

–      Garin, N., Pourcq, J. D., Cardona, D., Martin-Venegas, R., Gich, I., Cardenete, J., Manges, M.A. (2012). Cambios en la viscosidad del agua con espesantes por la adición de fármacos altamente prescritos en geriatría. Nutrición Hospitalaria, 27(4), 1298-1303.

–      Hernández Martín, J., Correa Ballester, M., Vial Escolano, R., Forcano García, M., Gómez Navarro, R., & González García, P. (2013). Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia. Farmacia Hospitalaria, 37(3), 198-208.

–      Juan Ramón Jiménez, Área Hospitalaria (2009). Guía para la administración segura de medicamentos vía oral. Servicio Andaluz de Salud.

–      Kelly, J., D’Cruz, G., & Wright, D. (2009). A qualitative study of the problems surrounding medicine administration to patients with dysphagia. Dysphagia, 24(1), 49.

–      Miranda Escandón, M.X., Giraldo Cadavid, L.F. (2016). Manejo interdisciplinario de la disfagia. Ed. Trillas.

–      Paniagua Monreal, J. (17 de octubre de 2016). La administración de fármacos en disfagia. Logocerebral.

–      Rua, F. (2011). Administración de medicamentos: ¿Se puede alterar la integridad de la forma farmacéutica? Farmacéuticos Comunitarios. 3(1), 16-22.

–      Schiele, J. T., Quinzler, R., Klimm, H. D., Pruszydlo, M. G., & Haefeli, W. E. (2013). Difficulties swallowing solid oral dosage forms in a general practice population: prevalence, causes, and relationship to dosage forms. European journal of clinical pharmacology, 69(4), 937-948.

–      San Miguel Samano, M. T., & Sánchez Méndez, J. L. (2011). Interacciones alimento/medicamento. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, 35(1), 3-12.

–      Suárez, C., & Carcedo, L. M. G. (2007). Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Ed. Médica Panamericana.

–      Susaníbar, F., Douglas, C. R., & Dacillo, C. (2013). Aspectos Fisiológicos de los Receptores Estomatognáticos y su importancia en la terapia de Motricidad Orofacial.

–      Vallons, K. J., Oudhuis, L. A., Helmens, H. J., & Kistemaker, C. (2015). The Effect of Oral Processing on the Viscosity of Thickened Drinks for Patients With Dysphagia. Annals of rehabilitation medicine, 39(5), 772-777.