Artículo. Alteraciones visuales, atencionales y perceptivas después de un daño cerebral adquirido: aportaciones desde la neuropsicología

Begoña González, neuropsicóloga de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, analiza en el artículo que resumimos y que puede descargarse aquí, las consecuencias del daño cerebral traumático, así como las principales alteraciones cognitivas que tienen lugar tras un daño cerebral adquirido (DCA), especialmente los déficits visuales, atencionales y perceptivos. La autora describe el papel de la neuropsicología en el proceso rehabilitador tras una lesión adquirida y los distintos abordajes de intervención que, desde esta disciplina, se llevan a cabo para paliar el impacto de los déficits descritos. Finalmente, refiere las características distintivas que el daño cerebral adquirido infantil tiene, tanto en el desarrollo de las habilidades cognitivas como durante el proceso evaluador y en la intervención a largo plazo. Nuestra experta remarca que la intervención precoz y el seguimiento a largo plazo son dos factores imprescindibles a tener en cuenta en los niños. La idea de escribir el articulo surgió tras una sesión de formación a los técnicos de ONCE, en la que conocieron el papel de la neuropsicología en el proceso rehabilitador tras un DCA.

Por Begoña González

El DCA abarca las distintas alteraciones que tienen como característica común su aparición tras una lesión cerebral que irrumpe en el desarrollo vital de una persona. Entre las diversas causas o etiologías que pueden ocasionar una lesión cerebral podemos encontrar: traumatismos craneoencefálicos (TCE) e ictus, así como, tumores cerebrales, meningoencefalitis y anoxias cerebrales (por ahogamiento, apnea, intoxicaciones, parada cardíaca…). Las alteraciones producidas por una lesión cerebral pueden tener implicaciones tanto físicas como sensoriales, cognitivas, emocionales, en la comunicación y lenguaje, y/o en su autonomía funcional. Como consecuencia de ello, se ponen de manifiesto secuelas que afectan de manera significativa a los niveles de autonomía de la persona afectada, y que modifican también los equilibrios de las familias.

Consecuencias del daño cerebral traumático

Las consecuencias del daño cerebral traumático varían en función de la localización de la lesión, la severidad inicial y la magnitud de las áreas afectadas, así como de la influencia de otro tipo de variables indirectas, como pueden ser el nivel sociocultural, la personalidad de la persona afectada, la edad, la actitud de la familia, etc. Entre los déficits cognitivos y/o emocionales más frecuentes tras el daño cerebral se encuentran: fallos de memoria, reducción de la atención y la concentración, problemas visoespaciales y visomanipulativos, habilidades de razonamiento reducidas y una pobre planificación y capacidad de organización. Del mismo modo, son frecuentes los déficits emocionales y psicosociales, como apatía y falta de iniciativa, irritabilidad y bajo control de la impulsividad, escasa tolerancia a la frustración, reducida conciencia de las limitaciones, pobres habilidades sociales, etc.

En la intervención sobre el DCA es fundamental tener en cuenta los déficits cognitivos, pues cobran especial importancia cuando, además, se producen alteraciones visuales asociadas a la lesión. La intervención multidisciplinar y la comunicación entre los profesionales de todas las áreas de intervención es imprescindible, ya que es importante considerar el modo en el que pudieran influir en la eficacia del proceso rehabilitador, así como en el manejo conductual de la persona afectada.

La visión es un prerrequisito para la percepción y la cognición, lo que hace imprescindible descartar previamente problemas visuales ante la sospecha de dificultades perceptivas y/o cognitivas relacionadas con la identificación y el reconocimiento de estímulos visuales. La valoración y rehabilitación visuales tras una lesión cerebral serán realizadas por profesionales de dichas áreas, como oftalmólogos, técnicos en rehabilitación visual o neurooftalmólogos, entre otros. En tanto que la afectación de otras alteraciones perceptivas y/o atencionales que den lugar a dificultades en el reconocimiento de estímulos o problemas de rastreo visual serán valoradas o intervenidas por profesionales en neuropsicología y otros especializados en la neurorrehabilitación, ya que, en un porcentaje alto de ocasiones, las dificultades perceptivas coexisten con otro tipo de alteraciones cognitivas, conductuales y/o emocionales cuya priorización en la intervención es importante valorar.

En muchas ocasiones, tras una lesión cerebral se producen déficits sensoriales, como pueden ser distintas afectaciones visuales (heminanopsias, escotomas, diplopía, etc.). Estas dificultades tienen una importante influencia en distintos aspectos cognitivos, como la planificación motora o el control postural, que nos permiten tener una exitosa adaptación al medio.

Es importante distinguir las alteraciones visuales de las alteraciones perceptivas tras un DCA, ya que su evaluación e intervención es distinta en cada caso. La percepción es un proceso dinámico, a partir del cual se reciben los estímulos del medio a través de los sentidos, transformándose en un concepto con significado para la persona e influido por otros factores, como el aprendizaje y la experiencia previa. Una alteración del sistema perceptivo puede provocar dificultades en el reconocimiento de objetos, en las distintas modalidades sensoriales (visual, auditiva, etc.), conocidas como agnosias: déficits de reconocimiento que no pueden explicarse a partir de alteraciones sensoriales elementales, oculomotoras, atencionales, del lenguaje u otros deterioros cognitivos. La descripción del déficit visuoperceptivo se divide en un gran número de categorías: negligencia unilateral espacial, ceguera cortical, alteraciones en la percepción del color, agnosia visual, alteraciones visuoespaciales, déficit de las funciones de análisis visual y trastornos en la síntesis visual, entre otros.

Papel de la neuropsicología en la rehabilitación

La neuropsicología investiga las relaciones entre el cerebro y la conducta, entendida ésta de un modo amplio, ya que incluye tanto los procesos cognitivos como las emociones y los comportamientos observables. Así, integra el conocimiento de la psicología (como disciplina que estudia la conducta) y la neurología, lo que permite investigar, de un modo integrador, el funcionamiento del sistema nervioso y sus mecanismos. El profesional de la neuropsicología, por tanto, es el responsable de valorar, identificar y plantear un plan de tratamiento individualizado dirigido a paliar las consecuencias que, a nivel cognitivo, conductual y/o emocional, el daño cerebral haya podido provocar.

En primer lugar, el neuropsicólogo deberá realizar una exhaustiva valoración cognitiva, emocional y/o conductual que implica la evaluación cognitiva, emocional y conductual. Una exhaustiva valoración cognitiva nos ayudará a determinar el origen de las alteraciones observadas y la influencia de unos procesos sobre otros. Esto nos lleva a situar un orden cronológico en la valoración y en la intervención, de tal manera que permita ir analizando desde las funciones más básicas ―como pueden ser los procesos atencionales, orientación y memoria― hasta las más complejas, como son los procesos perceptivos y el funcionamiento ejecutivo. Es importante descartar alteraciones en los procesos básicos para poder determinar o identificar un problema en las funciones más complejas.

Tal es el caso de los problemas atencionales, que, en muchas ocasiones, pueden dar lugar a fallos en la percepción, rastreo visual adecuado o identificación o copia de estímulos visuales presentados, así como las dificultades en la denominación o acceso léxico, que, del mismo modo, pueden llevarnos a la denominación incorrecta de un estímulo presentado previamente. Finalmente, las dificultades de planificación, organización espacial y supervisión pueden provocar fallos en la construcción o copia de imágenes presentadas visualmente. Es decir, muchos problemas cognitivos pueden dar lugar a fallos en la percepción, el reconocimiento o la denominación adecuada, sin que ellos sean los responsables principales de dichas limitaciones.

Por otro lado, la evaluación e intervención de los problemas visuales en casos de daño cerebral adquirido va a permitir conocer más en profundidad un amplio abanico de limitaciones cognitivas, conductuales y/o emocionales que pudieran interferir en el desempeño de la labor de los técnicos de rehabilitación visual. Así, por ejemplo, de los problemas de distractibilidad, problemas de comprensión del lenguaje que impidan entender las instrucciones dadas, problemas de memoria que dificultan llevar a cabo determinadas instrucciones, o problemas conductuales que interfieran en el mantenimiento y constancia de los ejercicios necesarios para la mejoría, o en la tolerancia a la frustración ante los fallos, ante las dificultades o las exigencias que puedan surgir durante el trabajo. En este punto, se hace, pues, imprescindible el trabajo multidisciplinar de todas las áreas de intervención que configuren el programa rehabilitador de la persona afectada.

El papel del neuropsicólogo en la intervención sobre alteraciones perceptivas y/o atencionales va enfocado a intervenir sobre varios niveles:

1. Conciencia de la limitación, pues la adaptación a las dificultades manifiestas y el uso de ayudas compensatorias no son posibles sin una conciencia adecuada de los déficits.
2. Reestructuración. En fase aguda, y en función de variables como severidad de la lesión, tiempo transcurrido, edad y evolución, los objetivos iniciales irán dirigidos a la recuperación de la función perdida. En estas fase, el neuropsicólogo se basa en múltiples tareas, con el fin de estimular los procesos básicos implicados en la percepción, así como en otras funciones cognitivas básicas, como son los procesos atencionales que permiten dar lugar a un adecuado y organizado rastreo visual, una atención al detalle, la discriminación de diferencias, etc.
3. Modificación del entorno, acomodación de las tareas y uso de ayudas externas. En muchas ocasiones, en función de la severidad y/o magnitud de la lesión, la reestructuración de la función no es posible, por lo que se hace necesario el uso de otro tipo de estrategias, con el fin de que la persona consiga desempeñar la actividad o desarrollar la función del modo más independiente posible. En este punto, cobran especial importancia las modificaciones del entorno, la adaptación de las actividades o tareas, o incluso el uso de ayudas externas.

DCA: repercusiones en edad escolar

El tratamiento del daño cerebral en niños requiere un abordaje integral, precoz y un seguimiento a largo plazo; una valoración exhaustiva de todas las áreas cognitivas, emocionales y conductuales, así como una intervención multidisciplinar en la que todas las áreas de tratamiento estén en continua interacción, es decir, desde los centros de rehabilitación al colegio o, por supuesto, a los padres y la familia.

La neuropsicología infantil estudia las manifestaciones cognitivas y conductuales de los trastornos neuropediátricos. Los niños presentan características diferenciales que es importante considerar, tanto durante el proceso de valoración como sobre la intervención y durante el proceso de recuperación.

El cerebro infantil está en continuo desarrollo, y a este respecto entran en juego dos conceptos fundamentales que hay que tener en cuenta cuando se valora el pronóstico y la evolución a largo plazo de las secuelas asociadas a la lesión, como son la plasticidad frente a la vulnerabilidad temprana. La neuroplasticidad es el proceso de modificación de la organización neuronal del cerebro. Como resultado de la experiencia, las consecuencias del daño cerebral serán diferentes en función del momento del desarrollo en el que se produzcan. Numerosas investigaciones posteriores han mostrado cómo el daño precoz, sobre todo durante el primer año de vida, puede tener consecuencias más graves que un daño posterior. Debido a esto, y dada la importante interrelación que todos los procesos cognitivos tienen durante el proceso de desarrollo, una lesión cerebral en edad infantil provocará una afectación de todos los procesos en mayor magnitud que en el cerebro adulto.

Por otro lado, una lesión cerebral temprana puede no percibirse en determinadas funciones hasta que estas no completen su desarrollo. Es importante tener un conocimiento exhaustivo del proceso de desarrollo normal que sigue la población infantil, con el fin de poder detectar desviaciones de la normalidad y realizar intervenciones precoces.

La atención precoz tras una lesión cerebral se considera fundamental, ya que permitirá intervenir de forma aguda sobre los principales déficits y evitar alteraciones de mayor magnitud. En población infantil, el DCA va a dar lugar a diferencias significativas en el rendimiento de habilidades motoras, cognitivas y/o conductuales en comparación con su grupo de edad, mostrando, por ejemplo, dificultades al adquirir la marcha o, posteriormente, en la adquisición del lenguaje o de la lectoescritura o el cálculo.