Hombro doloroso hemipléjico

El hombro doloroso hemipléjico constituye una de las complicaciones más prevalentes tras un ictus. Su aparición cursa con dolor persistente y limitación funcional. El dolor conlleva una menor participación en los programas de neurorrehabilitación, con un consiguiente peor pronóstico de recuperación funcional. La etiología es multifactorial y combina alteraciones neurológicas y biomecánicas, lo que exige, además de estrategias de prevención, un abordaje diagnóstico y terapéutico precoz, individualizado y basado en la evidencia.

Escrito por:

Juan Antonio Guzmán Bernal, fisioterapeuta, coordinador del Servicio Rehabilitación Física Fundació Hospitalàries Martorell

El hombro doloroso hemipléjico (HDH) es una de las complicaciones más frecuente después de un ictus. La incidencia varía según estudios (rango desde el 34% hasta el 84%). Ocasionalmente ocurre de manera precoz en las dos primeras semanas tras el ictus, sin embargo, la forma típica de presentación es una vez transcurridos 2-3 meses.

Su aparición conlleva, además del dolor, una limitación para las actividades de la vida diaria, así como para la participación en programas específicos de neurorrehabilitación. Todo este conjunto determina un peor resultado funcional.

Los factores de riesgo, además de la disminución del movimiento voluntario, son: disminución de la propiocepción y sensación táctil, heminegligencia, espasticidad, limitación del rango de movilidad en rotación externa y abducción de hombro, la presencia de puntos gatillo miofasciales, lesiones de tejidos blandos y el retraso en la rehabilitación.

Causas de dolor en hombro hemipléjico:

• Subluxación del hombro

La subluxación del hombro se asocia con dolor. Sin embargo, no todos los pacientes hemipléjicos con subluxación experimentan dolor en el hombro y la idea de que esta subluxación es una causa de dolor en el hombro hemipléjico sigue siendo controvertida.

• Espasticidad

Tras un ictus, pude ocurrir una alteración de este balance muscular, predominando los grupos musculares afectados por espasticidad, produciéndose la postura típica que refleja los patrones de los músculos espásticos. El tono flexor domina en las extremidades superiores, resultando en la retracción y depresión de la escápula, así como en la rotación interna y aducción del hombro (subescapular, pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho). La implicación del subescapular y el pectoral mayor es la más relevante.

La espasticidad del músculo subescapular limita la abducción, flexión y rotación externa.  Zorowitz et al determinan que la limitación de la rotación externa del hombro hemipléjico es el factor que más correlaciona con HDH y Hecht atribuye específicamente este problema al músculo subescapular.

• Alteraciones del manguito rotador

El dolor en el hombro se asocia muy frecuentemente con alteraciones de este grupo muscular en la población general, por lo tanto, no es sorprendente que se asocie con un cierto número de pacientes con HDH. En la fase precoz flácida tras el ictus, los tejidos que rodean la articulación glenohumeral son particularmente susceptibles a ser traumatizados por tracción en la articulación, movimientos pasivos incorrectos o los efectos de la gravedad que pueden contribuir al desarrollo de desgarros. 

• Alteraciones sensitivas

La hemiplejía puede estar asociada con déficits de sensibilidad táctil, dolorosa, térmica y/o propioceptiva (la capacidad de un individuo para discernir la posición y el movimiento de su propio cuerpo sin necesidad de información visual).

• Antecedentes de dolor de hombro anteriores al ictus.

 

Prevención y tratamiento:

Habitualmente se utilizan varios enfoques terapéuticos y/o preventivos a la vez.

El tratamiento no farmacológico se basa en la rehabilitación y el ejercicio terapéutico, que son la piedra angular del abordaje terapéutico y fundamentalmente los procedimientos más habituales son:

1. Posicionamiento y apoyo adecuados: la postura más ampliamente recomendada de la extremidad superior afectada es en abducción, rotación externa y flexión del hombro.

Utilización de dispositivos como bandejas de regazo, reposabrazos adecuados en la silla de ruedas y algunos tipos de cabestrillos en momentos puntuales. Apoyándonos en la evidencia, podemos afirmar que el uso de cabestrillos para prevenir el HDH no es efectivo (Ada L et al. 2017) (Van Bladel A et al. 2017).

2. Los ejercicios regulares pasivos y activos de amplitud de movimiento son cruciales. Deben realizarse a diario y son fundamentales para el control de la espasticidad y el dolor.

Deben evitarse los ejercicios de polea por encima de la cabeza, ya que pueden exacerbar el dolor de hombro. En su lugar, deben fomentarse los movimientos suaves y controlados.

Los estudios sugieren que los ejercicios activos son preferibles a los ejercicios pasivos, con el objetivo de aumentar la movilidad del brazo, especialmente la rotación externa de hombro, que se ha asociado a mejoras del dolor. Cabe destacar, que los ejercicios agresivos y de rango amplio se encuentran desaconsejados por aumento de la sintomatología.

3. Terapia de estimulación sensorial, que mejore la conciencia de la parte del cuerpo afectado.

4. Ensayos clínicos recientes y metaanálisis han demostrado que la NMES (estimulación eléctrica neuromuscular) aplicada sobre el músculo deltoides y el supraespinoso puede reducir significativamente la intensidad del dolor en comparación con la rehabilitación convencional o TENS, aunque el impacto sobre la función motora y la movilidad articular es limitado y no consistentemente superior a otros tratamientos. NMES fue más eficaz que TENS en mantener el alivio analgésico a largo plazo.

5. La terapia robótica es otra terapia que también muestra eficacia en reducir el dolor y mejorar la funcionalidad.

6. La utilización de la terapia de Ondas de Choque se considera una alternativa no invasiva para el tratamiento de la espasticidad. Los datos disponibles públicamente indican que esta terapia es un método seguro y puede usarse para aliviar el dolor, reducir la tensión muscular y aumentar el rango de movimiento.

7. También hay que destacar la fisioterapia invasiva mediante la neuromodulación percutánea tanto del nervio axilar (Wilson RD et al. 2018) como del nervio supraescapular.

8. También es importante la educación y formación a los pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios sobre las técnicas de manipulación adecuadas y la importancia de la intervención temprana, ya que puede reducir significativamente la incidencia del dolor de hombro.

En el tratamiento farmacológico y procedimientos intervencionistas:

• Los analgésicos simples, AINES y relajantes musculares pueden emplearse para el dolor agudo.
• Las infiltraciones intraarticulares o subacromiales de corticoides ofrecen alivio a corto plazo, aunque la evidencia sobre su eficacia a largo plazo es limitada.
• La toxina botulínica intramuscular es eficaz en el dolor asociado a espasticidad.
• El bloqueo del nervio supraescapular es eficaz tanto en dolor nociceptivo como neuropático, mostrando superioridad frente a placebo y resultados comparables a los corticoides. Estrategias combinadas, como el bloqueo supraescapular junto con corticoide, han mostrado beneficios sostenidos y buena seguridad.

 

Conclusiones:

El manejo del dolor en el hombro hemipléjico debe ser multimodal, individualizado y basado en una evaluación etiológica precisa, combinando estrategias preventivas, rehabilitación, modalidades físicas, farmacoterapia y procedimientos intervencionistas según la causa predominante y la respuesta clínica.

La valoración puede ser compleja en pacientes con alteraciones cognitivas o del lenguaje, lo que exige herramientas adaptadas y observación clínica cuidadosa.

La evidencia actual respalda como la intervención temprana y aplicar terapias conservadoras puede reducir la incidencia y severidad del dolor, mejorando la calidad de vida y la recuperación del paciente.

La variedad de técnicas aplicadas puede ser debido a que el HDH tiene una etiología variada y podemos decir que pueden existir una o más causas en el mismo paciente.

El manejo debe variar según corresponda, cada presentación requiere diferentes enfoques de manejo, soporte e intervención.

Persiste la necesidad de protocolos estandarizados, estudios de seguimiento a largo plazo y ensayos clínicos de alta calidad que permitan definir la mejor estrategia según el tipo de dolor, etapa de recuperación y características individuales.

La clave a la hora de abordar un HDH es identificar los factores neurológicos y biomecánicos que pueden estar provocando ese dolor, y proponer un plan de tratamiento adaptado a corregir esos factores, además del tratamiento sintomático.

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