¿Se puede prevenir la neumonía aspirativa?

Queremos hacer referencia a la importancia del diagnóstico/tratamiento de la disfagia en pacientes con daño cerebral adquirido en una Unidad de Neurorrehabilitación, dada su alta prevalencia y sus potenciales complicaciones. Estas complicaciones incluyen neumonía aspirativa, malnutrición o deshidratación por una reducción en la ingesta de alimentos y fluidos.

Escrito por:
Dra. Ana Bravo Martín, especialista en Medicina Interna
Cristina Arias Calderón, logopeda
Patricia Ontiveros Fernández de Retana, logopeda

Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid

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En esta revisión nos ocuparemos de la complicación de la disfagia (alteración de la deglución) de mayor relevancia: la neumonía aspirativa (NA), ya que supone la principal causa de muerte en pacientes con trastornos neurológicos y disfunción deglutoria (1).

¿Cómo se produce?

Se define como una infección del pulmón, consecuencia del paso de contenido procedente del tracto digestivo a la vía respiratoria, secundaria a un trastorno en la motilidad orofaríngea (disfagia orofaríngea funcional, que es la causa más frecuente en los pacientes con daño cerebral adquirido) o gastroesofágica. Este contenido, inicialmente estéril, a su paso por la cavidad orofaríngea se contamina por las bacterias presentes a este nivel (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae). En ancianos y pacientes institucionalizados también se encuentran con frecuencia bacilos gram negativos (Enterobacterias y Pseudomona aeruginosa) y cocos gram positivos (Staphylococcus aureus) (3). Hay determinadas situaciones que pueden aumentar la carga bacteriana a nivel orofaríngeo, como la edad avanzada, una mala higiene bucal, tabaquismo, fármacos (los que tiene como efectos secundarios boca seca o los que alteran el pH gástrico), determinadas patologías y las sondas nasogástricas (biofilms), intubación endotraqueal…

¿Cómo se diagnostica una NA? (2) 

El diagnóstico se basa en tres pilares.

• El más importante es la sospecha clínica (debe ponernos en alerta la aparición de fiebre, tos, disnea, secreciones respiratorias en paciente de edad avanzada y/o enfermedad neurológica y/o evidencia de atragantamiento en relación con la ingesta ).
• Una vez que lo hayamos sospechado solicitaremos una radiografía de tórax, donde podemos identificar un infiltrado radiológico en localizaciones específicas (más frecuente en el pulmón derecho por la mayor verticalidad del bronquio principal y en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores y  posteriores de los lóbulos superiores).
• Si es posible, se realizará un estudio microbiológico de las secreciones respiratorias (lo que permite la identificación de la bacteria responsable).

En cualquier persona, el diagnóstico de NA es criterio de ingreso en un centro hospitalario y se valorará el ingreso en una unidad de Cuidados Intensivos en caso de deterioro del nivel de conciencia o hemodinámico, sepsis grave, shock séptico o necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva.

¿Cómo se trata una neumonía aspirativa? (3)

• Estabilización respiratoria: oxígeno, tratamiento broncodilatador (si precisa).
• Lo más importante es el tratamiento antibiótico, el cual debe instaurarse de forma precoz. En la elección hay que tener en cuenta el lugar de adquisición de la neumonía (domicilio, centro hospitalario), gravedad de la neumonía y del estado de salud previo.

Inicialmente se administra por vía intravenosa. Generalmente se realizan ciclos largos (10-14 días). De forma empírica se recomienda  amoxicilina- clavulánico 2g/8h iv 14 días. Como alternativa puede usarse moxifloxacino, ertapenem o una cefalosporina 3G  + clindamicina.

¿Se puede prevenir?

Lo fundamental en esta patología es la PREVENCIÓN para lo cual disponemos de distintas estrategias:

• Estrategias dirigidas a disminuir la colonización orofaríngea y gastroesofágica: abandono del tabaco, cuidar la higiene bucal, hidratación adecuada, evitar si es posible fármacos que alteren la secreción salival o que alteren el pH gástrico, priorizar la ventilación mecánica no invasiva cuando sea posible, la descontaminación digestiva selectiva para paciente intubados de larga duración.
• Estrategias para identificar y tratar la disfagia (para lo cual es de especial importancia la intervención de logopedia).

1. Identificación: El método más extendido es Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV- V), que se realiza a pie de cama del paciente. Es una prueba de esfuerzo deglutorio con diferentes volúmenes y viscosidades de líquido  mientras se valoran signos indirectos de aspiración, como tos relacionada con la deglución, cambios en la calidad de la voz y disminución en la saturación de oxígeno.

Como prueba objetiva de confirmación se puede recurrir a la videofluoroscopia (gold standard), que es una prueba radiológica dinámica de la deglución en la que la persona ingiere bolos de diferente volumen y consistencia marcados con contraste (bario) mientras se registra por rayos X el proceso deglutorio.

2.- Tratamiento:

a) Adaptación de la dieta: cuando se detectan alteraciones en el MECV se lleva a cabo una adaptación de la viscosidad y volumen de los líquidos mediante el uso de espesantes (podemos conseguir  tres texturas diferentes: miel, néctar, pudding) adaptándonos a la alteración deglutoria del paciente pautando la que se considere más segura. Cuando se detectan alteraciones en el MECV se lleva a cabo una adaptación de la viscosidad y volumen de los líquidos mediante el uso de espesantes (podemos conseguir  tres texturas diferentes: miel, néctar, pudding) adaptándonos a la alteración deglutoria del paciente pautando la que se considere más segura.

En cuanto a los alimentos sólidos, se interviene variando su consistencia y presentación (túrmix, alimentos semisólidos, fácil masticación) así como eliminando aquellos que presenten un riesgo elevado de aspiración (texturas mixtas, alimentos que se disgregan, pegajosos, con pepitas, que desprenden líquidos, etc.). Es importante también, que la presentación de estos alimentos sea atractiva y apetitosa. Actualmente, para pacientes con disfagia que solo pueden optar a una dieta triturada, se están abriendo nuevas opciones seleccionadas de la cocina más innovadora, como son el gel, la espuma o el aire.

En las disfagias más graves estaría contraindicada la alimentación oral siendo necesario utilizar vías alternativas de alimentación (Sonda Nasogástrica (SNG), Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG)) mientras se continúa rehabilitando la deglución.

Un vez identificado el problema deglutorio y realizadas las adaptaciones en la dieta, estas pautas deben ponerse en conocimiento y ser aplicadas por parte del entorno próximo de la persona con disfagia (como el cuidador principal o el personal hospitalario) ya que esto ayudará al paciente a generalizar las estrategias pautadas y disminuirá de forma significativa el riesgo de aspiración.

b) Programa de rehabilitación de la deglución: de forma individualizada se selecciona el tratamiento más adecuado teniendo en cuenta el estado cognitivo del paciente, el nivel de alerta, aspecto conductuales, el grado de conciencia del déficit deglutorio, capacidad de aprendizaje, tendencia a la fatiga, etc. Entre las diferentes estrategias encontramos:

1. Estrategias posturales: permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía digestiva que debe seguir el bolo, protegiendo la vía respiratoria. La flexión anterior de cuello es una de las estrategias más empleadas, ya que mejora el sello palatogloso, reduce la distancia entre la base lingual y la faringe, y acerca la epiglotis a la laringe.
2. Estrategias de incremento sensorial: muy útiles en las apraxias deglutorias o alteraciones de la sensibilidad oral. Citamos por ejemplo, modificaciones del bolo en temperatura, volumen y sabor, la estimulación mecánica de lengua con la cuchara, estimulación de pilares faríngeos con hielo, uso de sabores ácidos, etc.
3. Terapia miofuncional específica: maniobra de Shaker para incrementar la apertura del  esfínter, ejercicios de fuerza muscular  y sensibilidad en labios, lengua, mandíbula y velo del paladar. Ejercicios para mejorar el cierre glótico, la fuerza de la musculatura extrínseca de la laringe, etc.
4. Maniobras deglutorias compensatorias: El paciente tiene que preservar cierta capacidad de aprendizaje y automatización. Son maniobras voluntarias que ayudan a cambiar la fisiología de la deglución activamente. Algunas de las más utilizadas para disminuir el riesgo de aspiración  son la deglución supraglótica y  supersupraglótica.  La deglución forzada, la maniobra de Mendelsohn y Masako también son de gran utilidad para la eliminación de residuo faríngeo.
5. Técnicas de facilitación: complementariamente se puede usar técnicas de electroestimulación como la terapia VitalStim

Por todo ello, consideramos que en las primeras fases de la rehabilitación es de vital importancia realizar un diagnóstico y detección precoz de la disfagia neurógena, mediante la utilización de métodos de cribado de exploración clínica de la deglución y métodos diagnósticos de confirmación, con el fin de prevenir la neumonía por aspiración y sus posibles complicaciones, teniendo en cuenta que el riesgo de neumonía es siete veces mayor en el paciente neurológico que aspira, comparado con el que no aspira.

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Referencias bibliográficas

1.- Lanspa MJ, Jones BE, Brown SM, Dean NC. Mortality, morbidity, and disease severity of patients with aspiration pneumonia. J Hosp Med 2013. February; 8 (2):83-90.doi:10.1002.

2.- Almirall J et all. Neumonía aspirativa Med Clin (Barc) 2007; 129 (11): 424-32.

3.-González del Castillo J, Martín Sánchez J. Manejo clínico de la neumonía aspirativa y absceso de pulmón en urgencias. Capítulo 9.

4.-Clavé P, García Peris P. Guía de Diagnóstico y de Tratamiento Nutricional y Rehabilitador de la Disfagia Orofaríngea, Editorial Glosa (Barc) 2011: 158-165.