¿De qué hablamos cuando hablamos de ‘impulsividad’?

 

Por David de Noreña
Neuropsícólogo
UDC Hospital Beata María Ana

“Noto como si mi cuerpo fuera más rápido que mi cabeza. Quiero hacer las cosas ya, en el momento, y además terminarlas lo antes posible. Y claro, a veces meto la pata”.

La frase anterior fue pronunciada en terapia por un paciente que sufrió un ictus. El ACV, además de dejarle con la mitad izquierda del cuerpo paralizada e importantes problemas visuales, conllevó unos cambios en su comportamiento que se caracterizaron, principalmente, por la impulsividad.

La conducta impulsiva es una queja muy frecuente tanto de terapeutas como de familiares de personas afectadas por daño cerebral, especialmente cuando éste ha implicado a los lóbulos frontales (se estima que, en el caso del traumatismo craneoencefálico, la impulsividad puede encontrarse hasta en un 70% de los pacientes). La impulsividad puede afectar a uno o varios dominios de funcionamiento: emocional, conductual y cognitivo. Dicho problema no sólo repercute en la realización de actividades de la vida cotidiana o en la integración social del paciente, sino que también implica con frecuencia riesgos importantes para la seguridad y una traba notable a la rehabilitación: los pacientes con impulsividad necesitan una supervisión frecuente por parte de terceras personas y, en algunos casos, la contención mecánica, con el mayor coste, tanto emocional como asistencial, que esto supone.

La RAE define a la persona impulsiva como  “persona que suele hablar o proceder sin reflexión ni cautela, dejándose llevar por la impresión del momento”. Otras definiciones hacen alusión a la “poca consideración de las potenciales consecuencias negativas”, la “tendencia a actuar prematuramente, sin previsión”, a rasgos de personalidad que implican “dificultades para inhibir respuestas, la búsqueda de novedad y la incapacidad para posponer gratificaciones” o a las “consecuencias no deseadas” de la conducta. En definitiva, y aunque la mayoría de las definiciones asumen algunas características principales (la respuesta antes de tiempo, la falta de planificación, el riesgo o consecuencias negativas de la acción, y lo inapropiado de la conducta para la situación), todo indica que estamos ante un constructo con muchas dimensiones y que no hay dos “conductas impulsivas” que tengan la misma causa.

Dos tipos de impulsividad

Atendiendo a la forma que adapta la impulsividad, en la práctica clínica podemos observar al menos dos tipos de impulsividad: la impulsividad verbal y la impulsividad motora.

Los pacientes que manifiestan impulsividad verbal tienden a realizar comentarios inapropiados -en ocasiones ofensivos-,  proporcionan la primera respuesta que les pasa por la cabeza ante una determina pregunta: se muestran verborreicos y no dejan hablar a su interlocutor, etc. Este tipo de comportamientos minan las relaciones personales y dificultan una normalización social. Además de esto, dichos pacientes suelen ser juzgados como más afectados cognitivamente de lo que realmente están, o son etiquetados como “pesados” o “desinhibidos”, con lo que eso implica.

La impulsividad motora, por otra parte, puede poner en serio riesgo la seguridad física del paciente. Las personas que experimentan este tipo impulsividad tienden a actuar precipitadamente, sin planificación ni consideración previa, con lo que las consecuencias de su conducta suelen ser con frecuencia indeseables. Si, como es habitual, el paciente sufre limitaciones sensoriomotoras, es usuario de silla de ruedas y tiene una conciencia limitada de sus déficits, la posibilidad de sufrir un accidente con lesiones aumenta exponencialmente, así como la necesidad de supervisión por parte de terceras personas, con el consiguiente menoscabo a la autonomía del paciente.

Profundizar en el origen

La clasificación anterior, si bien ayuda a comprender las diferentes manifestaciones de la conducta impulsiva, apenas proporciona ninguna clave para entender su origen y, mucho menos, para planificar la rehabilitación de dichos problemas. Es necesario dar un paso más y profundizar en el origen neuropsicológico de dichas alteraciones, sin olvidar tampoco otros muchos factores que pueden estar influyendo sobre el problema, como son la personalidad previa, el uso o abuso de sustancias, los problemas emocionales, la falta de conciencia de las limitaciones, etc.

En este sentido, existen dos circuitos neuroanatómicos diferentes (aunque interrelacionados) que, cuando sufren una lesión, pueden conllevar comportamientos impulsivos:

• El primer circuito se caracteriza por un bucle ventral-estriatal, que implica la corteza prefrontal ventromedial (incluida la corteza orbitofrontal), la corteza cingulada anterior y el núcleo accumbens/estriado ventral, parte de lo conocido como “circuito de recompensa”. Las personas con lesiones en estas estructuras, presentarán en mayor o menor grado cierta desinhibición conductual. En este caso, las conductas impulsivas se relacionarán con la dificultad para demorar la gratificación de sus deseos del momento, la baja tolerancia a la frustración y al esfuerzo, la irritabilidad, o la dificultad para interpretar adecuadamente las señales sociales y, por lo tanto, para ser capaz de ajustar su interacción a cada persona y momento.
• El otro gran circuito incluye el córtex prefrontal ventrolateral, el cingulado anterior y el área motora suplementaria, junto con sus conexiones con los ganglios basales (caudado y putamen). Muchos autores añaden a este circuito la corteza prefrontal dorsolateral, todas ellas regiones estrechamente relacionadas con las funciones ejecutivas. La impulsividad en estos pacientes se relaciona generalmente con la dificultad para suprimir la interferencia de estímulos irrelevantes, las perseveraciones en la respuesta (seguir haciendo lo mismo una y otra vez), las dificultades para planificar el comportamiento y anticipar las consecuencias de éste, o la dificultad para frenar conductas habituales (ej: tumbarse al ver cerca una cama, atarse los zapatos al ver los cordones desatados) en circunstancias donde deben frenarse…

En definitiva, la impulsividad puede relacionarse con dificultad para autorregular las emociones, controlar los impulsos y deseos del momento,  y presentar una conducta social apropiada a cada situación, como sería en el primer caso, o bien con problemas para dirigir correctamente la atención, inhibir las distracciones o las respuestas habituales o planificar para lograr un objetivo, como sería el segundo.

Desde esta perspectiva, y asumiendo que la conducta impulsiva no es una sino que pueden ser muchas diferentes, es posible afinar la puntería y acertar en la diana terapéutica más adecuada para cada persona. Pero este será el objeto de otro trabajo.