Terapia de restricción del lado sano. A propósito de un caso

La terapia de restricción del lado sano se basa en un entrenamiento intensivo específico para el brazo y mano afectados tras una lesión cerebral con el fin de aumentar el uso de la extremidad afectada de manera espontánea en tareas que se realizan durante el día a día. En el caso que analizamos, al finalizar la terapia de restricción revaluamos para poder observar los cambios después de la intervención y observamos que el paciente prácticamente dobló resultados en las pruebas de motricidad fina y manipulación, además de registrar un aumento considerable tanto en la calidad como en el uso de la mano afectada en su vida diaria.

Escrito por:

– Carlos Soler, terapeuta ocupacional. Unidad de Neurorrehabilitación de Hermanas Hospitalarias Valencia

– Paula Quiñones, especialista en Medicina Física y Rehabilitación y coordinadora de la Unidad de Neurorrehabilitación de Hermanas Hospitalarias Valencia.

Tras una lesión cerebral, en ocasiones podemos observar como algunos pacientes, a pesar de tener movilidad y ser capaces de realizar diferentes movimientos funcionales con su brazo afectado no lo incluyen en su día a día utilizando solamente el brazo “sano”. Se puede ver claramente que cuando a una persona en este caso le damos objetos para que los lleve de un lado a otro los coge todos con la mano no afectada y la otra queda totalmente libre. Así, al atarse los cordones del zapato la mano afectada solo coge el cordón y la otra es la que hace todos los giros y movimientos para atarlos correctamente, o a la hora de abrir el bolso utiliza las piernas o el pecho para sujetar el bolso y abrir la cremallera con la mano “sana”, dejando la otra totalmente libre y sin participar en la tarea.

Es posible que quienes realizan así estas acciones hayan desarrollado un aprendizaje del no uso en el brazo más afectado tras la lesión. El aprendizaje del no uso consiste en que, a través de los cambios fisiológicos (dados por el daño cerebral) y conductuales (referentes a las habilidades motoras), la persona aprende a no utilizar o incluir el brazo afecto en su vida diaria a pesar de tener movilidad o fuerza suficiente para poder hacerlo, utilizando casi en exclusiva el brazo “sano”.

Aumentar el uso espontáneo de la extremidad afectada

Con el fin de aumentar el uso de la mano y brazo afectos, la terapia de restricción del lado sano o CIMT (por sus siglas del inglés Constraint Induced Movement Therapy) se basa en un entrenamiento intensivo específico para el brazo y mano afectados tras una lesión cerebral con el fin de aumentar el uso de la extremidad afectada de manera espontánea durante tareas que se realizan durante el día a día.

En este caso, nuestro paciente Carlos, de 22 años, sufrió un ictus isquémico en octubre del 2021. Carlos acudió a nuestro centro derivado desde su hospital de referencia, tiene movilidad activa en todo el miembro superior derecho (MSD) y comenzó a realizar apertura y cierre parcial de dedos, siempre con tendencia flexión de muñeca en la extensión de dedos, pero con gran dificultad para manipular objetos. Aplicamos restricción a la mano izquierda, la no afecta y dominante en su caso, además de no incluirla espontáneamente excepto en tareas que requieran obligatoriamente bimanualidad.

Como objetivos de la terapia nos planteamos: poder escribir y manejar con el móvil con la mano derecha, y poder manejar material sanitario (jeringuillas, vendar…) con la mano derecha, ya que nuestro paciente está realizando un grado en enfermería.

Realizamos una valoración previa a través de las escalas: Nine Hole Peg Test, Purdue Pegboard Test, Action Research Arm Test y Motor Activity Log.

Una vez valorado, el protocolo de terapia de movimiento inducido por restricción que siguió Carlos fue el siguiente:

2:15 h de tratamiento en el centro al día durante 2 semanas. Durante las sesiones se realizaba el siguiente trabajo:

• Repaso de las actividades y tareas a realizar en el domicilio el día anterior.
• Valoración de la escala Motor Activity Log (solamente la mitad de los ítems) para valorar la calidad de la mano derecha en diferentes tareas diarias durante la terapia.
• Establecer nuevas actividades para realizar en el domicilio o en su entorno diario durante ese día.
• Realización de actividades funcionales y actividades de shaping: ejercicios enfocados a movimientos muy específicos y trabajarlos con gran cantidad de repeticiones durante varios intentos aumentando la dificultad de estos ejercicios cada día.

Uso de una restricción física (cabestrillo) en la mano izquierda (no afecta) durante el día excepto en tareas que requieran el uso necesario de ambas manos o puedan suponer riesgo por su seguridad: ir en la bici, ducharse, vestirse, durante el descanso….

Uso de diferentes actividades para aumentar el uso del brazo fuera del entorno clínico. Llamado “paquete de transferencia” que abarca diferentes estrategias. En el caso de Carlos estas fueron:

• Firma de un contrato conductual en el que se establecen la participación del paciente a utilizar la mano derecha lo máximo posible, así como realizar las actividades pactadas durante la terapia y llevar el cabestrillo el tiempo pautado.
• Realización de 10 tareas diarias siempre con la mano afecta durante ese día. Estas se dividirán en 5 actividades más sencillas (p.e. encender la luz, abrir los grifos…) y otras 5 con mayor dificultad (subir bajar la persiana, lavarse los dientes con la mano afecta, escribir los mensajes de WhatsApp siempre con la mano derecha…).
• Establecimiento de al menos dos actividades a realizar ese día (p.e. sacar la basura con la mano derecha, limpiar cristales, escribir/jugar en el ordenador con ambas manos.).
• Realizar todas las sesiones en la clínica la escala Motor Activity Log, 15 ítems cada día sobre la calidad del uso de la mano afectada en su vida diaria para ver la evolución de esta durante el desarrollo de la terapia.

Al finalizar la terapia de restricción, revaluamos para poder observar los cambios después de la intervención, donde podemos observar que el paciente prácticamente dobló resultados en las pruebas de motricidad fina y manipulación, así como un aumento considerable tanto en la calidad como en el uso de la mano afectada en su vida diaria.

 

Al final del protocolo de terapia restrictiva, Carlos pudo conseguir los objetivos pactados previamente, ya era capaz de poder escribir con el móvil con ambas manos, así como manejar utensilios sanitarios tanto de manera unimanual solo con la derecha, como bimanual con el fin de poder realizarlos en su futura incorporación al trabajo.

Desde hace décadas, la terapia de restricción del lado sano ha demostrado evidencia científica de su efectividad, sobre todo en los procesos subagudos y crónicos tras sufrir un ictus. Por supuesto, siempre tenemos que interpretar los datos con cuidado, ya que este es un supuesto de un caso clínico aislado y los resultados y enfoque de tratamiento siempre dependerán y cambiarán en función de las características de cada paciente (tipo de lesión, edad, cronicidad…).

Bibliografía de interés:

• Etoom M, Hawamdeh M, Hawamdeh Z, Alwardat M, Giordani L, Bacciu S, Scarpini C, Foti C. Constraint-induced movement therapy as a rehabilitation intervention for upper extremity in stroke patients: systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res. 2016 Sep;39(3):197-210.

• Wang Q, Zhao JL, Zhu QX, Li J, Meng PP. Comparison of conventional therapy, intensive therapy and modified constraint-induced movement therapy to improve upper extremity function after stroke. J Rehabil Med. 2011 Jun;43(7):619-25.

• Corbetta D, Sirtori V, Castellini G, Moja L, Gatti R. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 8;2015(10):CD004433.

• Teasell R, Salbach NM, Foley N, Mountain A, Cameron JI, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke; 6th Edition Update 2019. Int J Stroke. 2020 Oct;15(7):763-788.