La definición de objetivos en la rehabilitación física del paciente con daño cerebral

En la rehabilitación de pacientes con daño cerebral adquirido, es crucial trabajar con objetivos bien definidos. A menudo, estos objetivos se formulan de manera imprecisa, lo que dificulta valorar el progreso. Por ello, en la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias hemos desarrollado guías de objetivos específicos para diversas áreas de trabajo, porque creeemos que los objetivos claramente definidos mejoran la eficiencia del tratamiento. Este artículo presenta la estructura de nuestra ‘Guía de objetivos de rehabilitación física’, que abarca desde la recuperación de funciones motoras y sensitivas hasta la mejora de la autonomía y el manejo del dolor, contribuyendo a una planificación de rehabilitación eficiente y de calidad.

Escrito por:

• Juan José Almagro, fisioterapeuta, Centro Sociosanitario Hermanas Hospitalarias Palencia
• Paloma Fernández Casas, fisioterapeuta, Hospital Beata María Ana, Madrid
• Juan Antonio Guzmán, fisioterapeuta, Coordinador Servei Rehabilitació Física Hospital Sagrat Cor, Martorell
• Carlos Rodríguez Melcón, fisioterapeuta, Hospital Padre Menni, Santander
• José Ignacio Quemada, director de laRed Menni de Daño Cerebral, España
• Iban Arrien, fisioterapeuta, responsable del Área de Fisioterapia de Hermanas Hospitalarias Aita Menni, País Vasco

Introducción

Aunque ninguna persona cabal se mostraría contraria a trabajar con objetivos bien definidos, la realidad cotidiana nos demuestra que con demasiada frecuencia se pierden de vista esos objetivos. Todos estamos familiarizados con situaciones en que los objetivos se formulan de forma que no pueda valorarse si se han conseguido o no, o de forma que justifican proyectos de tratamiento con duración indefinida. La elaboración de guías de objetivos específicos por áreas de trabajo tiene la finalidad de que estas situaciones ocurran pocas veces. La hipótesis es que cuanto más se facilite (se enseñe y se exija) la definición de objetivos específicos más operativos y eficientes serán los tratamientos. Todos podemos ver la diferencia entre “que consiga hacer las trasferencias de cama a silla de ruedas” versus “que gane autonomía motora”. La segunda formulación es vaga y amplia, vale para todo el proceso rehabilitador, pero requiere de una mayor definición si se quiere realmente constatar progreso, estancamiento o retroceso. La primera formulación, por el contrario, permite esa comprobación sin dificultad.

Los programas de rehabilitación física de los pacientes con daño cerebral adquirido comienzan con una evaluación inicial, y se complementan con la definición de objetivos específicos de tratamiento; por su propia naturaleza estos objetivos han de ser sometidos a revisión cada pocas semanas. Mientras que los objetivos generales se mantienen constantes, y normalmente hacen referencia a la recuperación de las funciones sensitivo-motoras y a la recuperación de autonomía, los objetivos específicos tienen un carácter temporal. A los objetivos específicos les pedimos una serie de características que pasamos a enumerar:

1. Objetivables, es decir, ha de poder decirse con claridad si el paciente los ha logrado o no.
2. Relevantes para la vida del paciente ya que de no serlo será difícil motivar al paciente y a su entorno
3. Alcanzables para que sea fácil mantener el esfuerzo y se refuerce la conciencia de logro
4. Para un periodo de tiempo acotado ya que normalmente los periodos rehabilitadores se extienden durante meses, es decir, el tiempo no es indefinido y los recursos son finitos.

Con el objetivo de dotarnos de un abanico de herramientas homogéneas y “de mínimos”, en la Red Menni llevamos años trabajando en documentos de evaluación y en guías de objetivos por áreas. Lo que se recoge en este artículo es una descripción del esqueleto de la ‘Guía de objetivos de rehabilitación física’. Se ha creado con la filosofía de ser una herramienta que facilite la planificación de una rehabilitación eficiente y de calidad.

Esta Guía de objetivos agrupa las principales áreas de rehabilitación que afrontan las personas que han tenido una lesión cerebral. Se distinguen objetivos restauradores de la función, que se detallan en el capítulo dedicado a estructuras sensitivo-motoras, de objetivos centrados en la autonomía. Entre las actividades básicas más comunes en las que nuestro aparato locomotor es protagonista, se diferencian capítulos breves dedicados a la actividad en decúbito, en sedestación, trasferencias, bipedestación y marcha.

Por último, dos capítulos se centran en actividades trasversales: el manejo del dolor y el acondicionamiento cardio-vascular. A continuación, comentamos estos capítulos de manera sucinta.

Estructuras motoras y sensitivas

La recuperación estructural y funcional del sistema motor y sensitivo es el objetivo inicialmente central, ya que de su recuperación depende que volvamos a poder realizar todas las actividades en que estas estructuras intervienen. En las primeras semanas y meses, estos objetivos ocupan posiciones prioritarias. En este documento hemos diferenciado objetivos de 4 tipos:

1. Rango articular: los objetivos pueden hacer referencia a uno o más complejos articulares de los 8 que están recogidos, cabeza, hombro, codo, muñeca, manos, cadera/pelvis, rodilla, tobillo/pies. En todos los casos se aconseja fijar los objetivos en grados (goniómetro) o mediante una descripción objetiva alternativa (por ejemplo, llegar a tocar el pecho con la barbilla), en ocasiones será suficiente con señalar objetivos tales como más de 90/120 grados.
2. Fuerza: en este apartado las regiones anatómicas que se recogen son las 4 extremidades, cara y cabeza, y tronco. La forma de objetivar la evolución es mediante la escala de Daniels.
3. Tono muscular: se utiliza la misma distribución anatómica que en el caso de la fuerza; la escala que ayuda a objetivar cambios aquí es la Escala Ashworth.
4. Sensibilidad: esta área reviste una especial complejidad ya que los pacientes pueden tener afectación de diferentes modalidades sensitivas, dolor, temperatura, tacto superficial, tacto profundo, propiocepción. Para facilitar la formulación de objetivos se usan los conceptos de identificación o reconocimiento de diferentes estímulos.

Actividades de la vida diaria

Si bien la marcha es la actividad estrella en los programas de rehabilitación, en muchos casos hemos de empezar por actividades más básicas. Los pacientes más dependientes requieren de un buen posicionamiento en la cama, en el sillón o en la silla de ruedas. Aprender a posicionar bien al paciente es un objetivo básico para los cuidadores. Los volteos en posición de tumbado y los alcances desde sedestación también ocupan un espacio en la rehabilitación. Para definir bien los objetivos haremos uso de una graduación de los niveles de autonomía o de ayuda con la siguiente terminología: autónomo, con supervisión, con ayuda de una persona o con ayuda técnica.

Las transferencias son objetivos de rehabilitación muy habituales. De nuevo el uso de ayudas técnicas, el nivel de ayuda/supervisión y los diferentes entornos en los que se realice (baño, habitación, vehículo) son los descriptores que nos ayudarán a formular los objetivos de forma muy específica. En el apartado de bipedestación se diferencian objetivos en estático y en dinámico, mantenerse de pie y hacer actividades de pie con distintos niveles de apoyo.

Por último, en la rehabilitación de la marcha diferenciamos tres tipos de entornos: interiores, exteriores y terrenos irregulares. Los tipos de asistencia, las ayudas externas y la resistencia a la fatiga completan los descriptores que nos permiten enunciar objetivos muy específicos. En los objetivos más exigentes se incluyen saltos, obstáculos y pendientes.

Dolor

En la rehabilitación de pacientes con daño cerebral hay tres tipos de dolor que destacan y que pueden presentarse aislados o combinados:

• el dolor neuropático que afecta habitualmente a algunas regiones de la mitad contralateral a la lesión cerebral;
• el dolor de hombro del paciente hemipléjico o hemiparético;
• el dolor derivado de las alteraciones del tono, especialmente el derivado de la hipertonía y que se presenta al realizar la movilización pasiva.

Siempre será un problema de valoración médica y de abordaje mixto, en el que las técnicas de fisioterapia, la medicación y otras técnicas se sumarán para lograr el objetivo principal, que siempre será la desaparición o la reducción del dolor.

En la medida en que estamos tratando un síntoma que el paciente reporta, y para el que no tenemos forma de hacer una medición objetiva, la medida del éxito es la propia evaluación que el paciente hace de la intensidad e interferencia del dolor. Esta evaluación puede hacerse:

• cualitativamente, a través de la descripción del paciente,
• cuantificando el dolor (de 0 dolor a 10 dolor),
• con una escala analógica visual.

Acondicionamiento cardiovascular

El acondicionamiento cardiovascular es el entrenamiento diseñado para mejorar la capacidad de respuesta del sistema cardiovascular: el corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos. Esto se logra mediante ejercicios que eleven la frecuencia cardíaca, y mejoren la resistencia aeróbica; ejemplos de este tipo de ejercicios son caminar, correr, montar en bici o hacer remo. Este tipo de entrenamiento contribuye a mejorar la resistencia y a aumentar la energía en general.

En los procesos de rehabilitación del paciente con daño cerebral adquirido el acondicionamiento cardiovascular es una parte muy importante que contribuye a la recuperación funcional global. Es necesario adaptar los ejercicios a las limitaciones físicas y cognitivas que presente el paciente.

En la formulación de los objetivos diferenciamos dos grupos de pacientes en función de los niveles de autonomía. El objetivo es mejorar la resistencia al esfuerzo y lo medimos viendo si el paciente es capaz de mantener o incrementar algún tipo de ejercicio previamente acordado.