Aplicación de la neurodinámica en neurorrehabilitación

Los fisioterapeutas que nos dedicamos al tratamiento de personas con algún tipo de lesión del sistema nervioso central tenemos amplios motivos para incluir la neurodinámica como opción terapéutica.

Autora:

Oihane Elkorobarrutia, fisioterapeuta, Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao)

La neurodinámica es un abordaje terapéutico muy extendido actualmente a la hora de tratar lesiones musculoesqueléticas, existen cantidad de artículos publicados que demuestran su eficacia en disfunciones musculoesqueléticas y en su relación con procesos dolorosos. Pero sus inicios no fueron exitosos y no ha sido hasta los últimos años cuando su aplicación clínica no ha visto resultados satisfactorios.

La primera descripción de una prueba neurodinámica se halló en un papiro en 2800 a.C., las tres principales pruebas para los nervios de las extremidades superiores se demostraron y documentaron en los años 20 y 50, pero la aplicación clínica terapéutica sufrió avances a partir de la publicación de estudios de G. Grieve, A. Breig, G. Maitland, R. Elvey y D. Buttler. A partir de ese momento, los estudios neurodinámicos comenzaron a relacionar no solo la implicación mecánica en las alteraciones musculoesqueléticas, sino también la implicación neurofisiológica del sistema nervioso en estrecha relación con la su mecánica y la generación de síntomas.

La intervención terapéutica cambió, por tanto, de una perspectiva unifactorial (el tratamiento consistía en ‘estirar’ los nervios) a un abordaje multifactorial en el que se tiene en cuenta la mecánica, la neurofisiología y la relación del sistema nervioso con las estructuras adyacentes. Actualmente encontramos numerosos estudios publicados que demuestran su eficacia para el tratamiento de desórdenes musculoesqueléticos y dolorosos, así como en el tratamiento de lesiones del sistema nervioso periférico, pero no tantos en cuanto a su aplicación en patologías del sistema nervioso central.

Teniendo en cuenta los principios básicos de unidad del sistema nervioso como un único sistema en el que existe una continuidad estructural, química y eléctrica, no es descabellado hipotetizar que la afectación de una parte del sistema afecte a todo el sistema. Así como es sabido que los cambios producidos en las estructuras periféricas afectan al sistema nervioso central, no están tan claras las influencias a la inversa. Comienzan a publicarse estudios en los que se analizan los cambios tanto estructurales como fisiológicos que se dan en el sistema nervioso periférico tras una lesión del sistema nervioso central, así como estudios que analizan la eficacia terapéutica de la neurodinámica en la mejora de los síntomas directamente relacionados con la lesión central, como por ejemplo la espasticidad, pero aún queda camino por recorrer para entender los mecanismos de esta relación.

En cualquier caso, los fisioterapeutas que nos dedicamos al tratamiento de personas con algún tipo de lesión del sistema nervioso central tenemos amplios motivos para incluir la neurodinámica como opción terapéutica; incluso dejando a un lado las hipótesis de que algunos síntomas puedan estar estrechamente relacionados con la mecánica y fisiología del sistema nervioso, el paciente neurológico suele presentar síntomas relacionados con la afectación directa del sistema nervioso periférico, y en este caso la evidencia científica respalda la neurodinámica como opción terapéutica.

El sistema nervioso periférico tiene funciones mecánicas para poder adaptarse a las exigencias posturales y de movimiento respecto a las estructuras anatómicas adyacentes. En primer lugar tiene una alta capacidad de soportar la tensión a que son sometidos los nervios cuando estos se alargan, se comportan como un telescopio para poder seguir funcionando en posturas de máxima elongación, pero esto no quiere decir que tengan capacidad de estirarse, de hecho, en situación de tensión, ocurre una disminución del flujo de sangre intraneural, llegando a obstruirse por completo toda circulación aferente y eferente del nervio si este llega al 15% de alargamiento.

En segundo lugar, los nervios tienen la capacidad de deslizamiento en relación a las estructuras adyacentes, que tiene como objetivo disipar la tensión; este deslizamiento puede ser longitudinal o transversal. Por último, la compresión es la tercera capacidad mecánica, el nervio puede cambiar de tamaño y forma para adaptarse a demandas como, por ejemplo, el cierre de canal medular en una inclinación vertebral.

La tensión y la compresión pueden tener efectos acumulativos, un nervio en compresión tiene más probabilidades de fallar en presencia de una ligera tensión. El tiempo es otro de los factores a tener en cuenta en la mecánica del sistema nervioso, si los nervios se mantienen con un esfuerzo de tan solo el 6% durante una hora, la conducción del nervio se reduce en un 70%, cuanto más aumenta la duración de la tensión, mayores serán la isquemia y el tiempo de recuperación.

Las personas que sufren daño cerebral pueden tener alteraciones en la integridad de su sistema nervioso periférico causadas de forma directa o indirecta a la lesión central. Las causas directas no están del todo claras, pero se plantean hipótesis que relacionan directamente la espasticidad con la disfunción del sistema nervioso periférico, la implicación de mecanismos medulares en la espasticidad está descrita, pero no el papel puedan desempeñar lo nervios periféricos.

Pero si nos centramos en las causas indirectas, muchas personas con daño cerebral presentan movilidad reducida o posturas mantenidas que puedan estar afectando directamente a la mecánica, y por tanto, a la neurofisiología de los nervios periféricos. Una tensión excesiva y mantenida en el tiempo en el plexo braquial de una persona con el brazo pléjico; un déficit del deslizamiento de los nervios braquiales en una persona con espasticidad severa de la extremidad superior, añadiendo, quizás, puntos de compresión en codo, muñeca o dedos; una compresión mantenida del nervio ciático en personas usuarias de silla de ruedas, con déficit de deslizamiento de sus ramas en rodilla y pie… Todos estos ejemplos son solo pinceladas de cómo el sistema nervioso periférico puede verse indirectamente comprometido después de una lesión central.

El conocimiento de las capacidades mecánicas y fisiológicas del sistema nervioso es una herramienta indispensable para aquellos profesionales que nos dedicamos a recuperar la movilidad de una persona con daño cerebral. La neurodinámica es una herramienta necesaria para tratar el sistema neuromuscular e integrar en el ejercicio clínico fenómenos fisiológicos que no son divisibles más que en los libros de anatomía.

 

Bibliografía

– Michael Shacklock. Neurodinámica clínica. 2007. Ed. Elsevier

– David S. Butler. Movilización del sistema nervioso. 2009. Ed. Paidotribo.