Vídeo. Rehabilitación de la hemiplejia tras el ictus: el miembro superior con afectación moderada

Son numerosas las lesiones cerebrales que se producen a causa de un ictus y, como consecuencia, gran parte de las personas afectadas sufren hemiparesia (pérdida de fuerza y destreza) o hemiplejia (parálisis). Los problemas de movimiento de la mitad, derecha o izquierda, de su cuerpo se observan, sobre todo, en la dificultad para la marcha y en la afectación del miembro superior. La rehabilitación de la mano y el brazo tras un ictus es, en muchos casos, una ‘asignatura pendiente’ en la que se está volcando la Red Menni.

Para mostrar cómo se aborda en las Unidades de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias el proceso de rehabilitación de aquellas extremidades superiores con afectación moderada, el Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni ha grabado este vídeo que puede verse a continuación.

Rehabilitación funcional orientada a actividades de la vida diaria

El objetivo de este video es describir los procesos de rehabilitación de pacientes con afectación de la extremidad superior que han conseguido una movilidad suficiente para hacer apertura y cierre de la mano. Al inicio, la presa y suelta de objetos no es posible. Como puede observarse en las imágenes, las personas con el miembro superior moderadamente afectado consiguen abrir y cerrar la mano aunque no pueden coger ni soltar objetos; comienzan a movilizar el hombro y el codo pero de una forma todavía limitada, lenta e incompleta. Los grupos musculares afectados empiezan a “despertar” aunque no tienen capacidad para llevar a cabo ninguna actividad funcional.

Tras una valoración inicial de la lesión, se traza un programa de rehabilitación neurológica repartido en diferentes sesiones. Los tratamientos de nuestros equipos multidisciplinares inducen, entre otros aspectos, a la recuperación motora para mejorar la movilidad de brazo y mano. Con ejercicios de movilización pasiva o semiasistida de hombro, codo, muñeca y dedos, se persigue una mejoría en el alcance y agarre de objetos. Se trata de que el paciente gane autonomía en el desempeño de las actividades de la vida diaria y, por ende, calidad de vida.

No abordaremos en este vídeo el tratamiento de los pacientes cuyos movimientos de manos se ven afectados por procesos apráxicos o de negligencia, procesos estos ligados a la planificación de los movimientos  y a la percepción del espacio y del cuerpo. Nos centraremos en las personas con dificultades para la ejecución del movimiento. Los procesos que se pueden ver afectados son los siguientes:

• Falta o exceso de tono (hipo y/o hipertonía)
• Problemas en la activación coordinada en los diferentes grupos musculares que facilitan un movimiento
• Falta de precisión en el movimiento y la graduación de la fuerza (temblor, dismetría, incoordinación),
• Problemas sensitivos (dolor neuropático, hipoestesia, ataxia sensitiva y distonía)
• Grasping (reflejo primitivo de prensión exacerbado)

Robots y mucho más

Para la rehabilitación de estos brazos es importante discriminar entre los diferentes procesos que puedan estar afectados, y establecer un orden de prioridades. De acuerdo a estas prioridades se hará la planificación del tratamiento. Las terapias con orientación funcional a tareas y empleo de nuevas tecnologías facilitan avances en la rehabilitación. Disponemos de diferentes formas de intervención. Lo importante aquí consiste en seleccionar la técnica concreta para cada momento, en función tanto del proceso afectado como de la persona que tenemos enfrente. Los programas individuales, además de rehabilitación robótica y realidad virtual, pueden incluir la terapia de restricción del lado sano, la terapia frente a espejo, la estimulación eléctrica mediante TENS, etc.

Objetivos:

• • Dirigir la mano de forma fluida a diferentes partes del cuerpo con el objetivo de facilitar las actividades básicas de la vida diaria como la alimentación, aseo y vestido
  • Coger y soltar objetos alejados del cuerpo
  • Transportar objetos de tamaño y peso medio en un rango funcional de alcance
  • Realizar pinzas bi y tridigitales
  • Inicio de la manipulación de objetos dentro de la mano
  • Integración de la extremidad superior  del MS en las actividades de la vida diaria (vestido, cocina, dinero…)

Con prácticamente todas las personas con el miembro superior moderadamente afectado es importante realizar un trabajo de integración del miembro superior en AVD, ya que es necesario el reaprendizaje por desuso. Para esto utilizamos entrenamientos orientados a tarea y la terapia del movimiento inducido por restricción del lado sano de una forma modificada y adaptada al paciente.

Técnicas o tipos de ejercicios:

• Realizar una presa adecuada al objeto: Es importante ayudar al paciente a que se dé cuenta de la forma y disposición del objeto. Los movimientos implicados en la muñeca para una presa adecuada al objeto son la dorsiflexión,  la pronación-supinación y las inclinaciones laterales. El trabajo se realiza tanto con objetos de la vida real como con dispositivos robóticos.
• Transporte de objetos en el plano de la mesa: En este punto suele estar afectada la capacidad de estirar por completo el codo por la activación simultánea de los flexores y extensores del codo. Trabajamos realizando alcances cada vez  más alejados. Lo podemos hacer con robots como Diego que nos desgravitan la extremidad o mediante ejercicios más caseros
• Alcance, suelta y transporte de objetos en planos alejados del cuerpo y con el brazo en suspensión. En este estadio es preciso contar con suficiente fuerza y control del movimiento en la musculatura del hombro y controlar de nuevo las sinergias que nos dificultan y limitan el movimiento. Es importante en esta fase tanto la potenciación controlada de esta musculatura como una buena facilitación del movimiento por parte de la terapeuta que evite las compensaciones. De nuevo el trabajo con el robot Diego nos permite realizar trabajos con movimientos más amplios y precisos y con una asistencia progresivamente menor.
• Trabajo de las pinzas: Se trabajan los diferentes tipos de pinzas con objetos de diferentes formas y tamaños con asistencia progresivamente menor por parte del terapeuta. En ocasiones nos podemos valer de férulas que permiten  la colocación del pulgar en una posición concreta para facilitar la ejecución de las pinzas. El trabajo se puede completar con el entrenamiento de la fuerza de la pinza utilizando diferentes materiales (pinzas, masilla) o entrenamiento de fuerza con robots como Pablo o Amadeo.
• Individualizar el movimiento de los dedos: Es importante para la realización de pinzas de precisión y como requisito para poder manipular objetos
• La disociación de flexores nos permite realizar transporte de objetos dentro de la mano. Es una condición necesaria para poder manipular objetos dentro de la misma. Utilizamos diferentes técnicas para conseguir este objetivo.
• Los problemas sensitivos tanto por exceso como por defecto pueden dificultar de forma muy importante la ejecución de movimientos finos y controlados. Utilizamos técnicas como la desensibilización, reeducación sensitiva, Perfetti…

 

De manera paralela a esta intervención, insistimos constantemente a los pacientes para que usen la mano afecta en todas las tareas que les sea posible. En todas estas situaciones un factor importante es la repetición y la adecuada graduación de la actividad, en tiempo, frecuencia y dificultad. Ha de alcanzarse el mínimo necesario para que se dé un aprendizaje y suponga un reto para la persona. Pero a la vez un máximo como para que se dé un logro y evitar caer en la frustración y en el abandono de la actividad y el tratamiento.

Por supuesto, como en el resto de estadios, es importantísimo el trabajo educativo con las personas del entorno familiar, ya que parte del éxito de la rehabilitación de estos brazos se debe a la gran intensidad del tratamiento. La persona junto con la ayuda de sus familiares debe seguir el programa de actividades en el domicilio diseñado específicamente según sus necesidades.