{"id":20174,"date":"2014-12-15T12:07:34","date_gmt":"2023-12-19T13:09:56","guid":{"rendered":"http:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/?post_type=portfolio&#038;p=20174"},"modified":"2024-01-15T07:56:46","modified_gmt":"2024-01-15T07:56:46","slug":"la-valoracion-de-la-capacidad-para-decidir-en-personas-con-dano-cerebral","status":"publish","type":"portfolio","link":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/eu\/publicacion\/la-valoracion-de-la-capacidad-para-decidir-en-personas-con-dano-cerebral\/","title":{"rendered":"La valoraci\u00f3n de la capacidad para decidir en personas con da\u00f1o cerebral"},"content":{"rendered":"<p>Quienes nos dedicamos a la rehabilitaci\u00f3n del da\u00f1o cerebral centramos la mayor parte de nuestros esfuerzos en tratar de contribuir a la mejora de la funcionalidad y la participaci\u00f3n social de las personas afectadas. Otro gran objetivo es ayudar a las familias a conocer, manejar y adaptarse a los problemas que les plantea la convivencia con sus seres queridos. Pero tampoco es infrecuente que surjan demandas o preguntas relativas a la capacidad que tiene la persona con da\u00f1o cerebral (DC) para tomar decisiones. Es a esta \u00faltima tarea a la que voy a dedicar el presente art\u00edculo. Los argumentos aqu\u00ed expuestos fueron objeto de una conferencia en el <a title=\"Hospital Benito Menni, Valladolid\" href=\"http:\/\/www.benitomenni.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Hospital Benito Menni de Valladolid<\/a> y publicadas en el bolet\u00edn de <a title=\"FEDACE\" href=\"http:\/\/fedace.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">FEDACE<\/a>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Por:<a title=\"Jos\u00e9 Ignacio Quemada\" href=\"http:\/\/www.xn--daocerebral-2db.es\/tu-equipo-de-tratamiento\/nacho-quemada\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"> Jos\u00e9 Ignacio Quemada<\/a><br \/>\n<strong>M\u00e9dico especialista en Psiquiatr\u00eda<\/strong><br \/>\nResponsable de la <a title=\"Red Menni de Da\u00f1o Cerebral \" href=\"http:\/\/www.xn--daocerebral-2db.es\/la-red-menni\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Red Menni de Da\u00f1o Cerebral<\/a><br \/>\nDirector m\u00e9dico del <a title=\"Hospital Aita Menni\" href=\"http:\/\/www.aita-menni.org\/es\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Hospital Aita Menni<\/a><br \/>\n<img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-20178 alignleft\" style=\"margin-right: 15px;\" src=\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/DSC_3230.jpg\" alt=\"Nacho Quemada\" width=\"146\" height=\"191\" srcset=\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/DSC_3230.jpg 400w, https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/DSC_3230-229x300.jpg 229w\" sizes=\"(max-width: 146px) 100vw, 146px\" \/><\/p>\n<p>Las cuestiones acerca de la capacidad para decidir pueden formularse de manera formal, incluso con trascendencia jur\u00eddica, o de manera m\u00e1s informal, haciendo referencia a situaciones cotidianas. Pongamos algunos ejemplos de las m\u00e1s cotidianas: \u00bfpuede salir solo de casa?, \u00bfpuede cocinar?, \u00bfpuede ir de vacaciones solo? Pensemos ahora en otras de mayor trascendencia social: \u00bfpuede vender un piso?, \u00bfpuede hacer testamento?, \u00bfpuede votar?, \u00bfpuede casarse, divorciarse o hacerse cargo de los hijos?, \u00bfpuede conducir?, \u00bfpuede trabajar?, \u00bfes responsable de un delito? Estas \u00faltimas preguntas afectan directamente al derecho civil, penal y laboral. Hablamos de la capacidad para seguir ejerciendo derechos, de la imputabilidad en caso de la comisi\u00f3n de un delito y de la necesidad de instruir medidas de protecci\u00f3n. Las cuestiones son ineludibles, ya que es un hecho claro que las lesiones cerebrales pueden afectar a capacidades que afectan a nuestra capacidad para tomar decisiones. En ocasiones habremos de responderlas en reuniones con la persona afectada y sus familiares, en otras ante el requerimiento de letrados y jueces.<\/p>\n<p>A la capacidad para tomar decisiones tambi\u00e9n la llamamos competencia. Es un \u00e1mbito, el de la determinaci\u00f3n de la competencia, que ha venido siendo objeto de reflexi\u00f3n desde comienzos de los a\u00f1os 80 y que ha ocupado un lugar destacado en los textos de bio\u00e9tica. La preocupaci\u00f3n sobre la valoraci\u00f3n de la capacidad para decidir se ha suscitado en menores, en personas con enfermedad mental, con discapacidad intelectual o con enfermedades degenerativas. Para ayudar en la tarea evaluadora, distintos autores han tratado de capturar las capacidades b\u00e1sicas que se incluyen dentro del concepto de \u201ccompetencia de los seres humanos para decidir\u201d. As\u00ed Appelbaum y Roth (1982) se\u00f1alaron cuatro capacidades:<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignright size-full wp-image-20179\" src=\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/DSC_1501.jpg\" alt=\"DSC_1501\" width=\"400\" height=\"598\" srcset=\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/DSC_1501.jpg 400w, https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/DSC_1501-200x300.jpg 200w\" sizes=\"(max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/p>\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li><strong>capacidad de elegir<\/strong><\/li>\n<li><strong>comprensi\u00f3n de las cuestiones<\/strong><\/li>\n<li><strong>manejo racional de la informaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<li><strong>reconocimiento de la naturaleza de la informaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>En el mismo a\u00f1o, la \u201cComisi\u00f3n Presidencial para el Estudio de los Problemas Eticos\u201d en EEUU defini\u00f3 tres capacidades necesarias para tomar decisiones:<\/p>\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li><strong>posesi\u00f3n de un conjunto de valores y metas<\/strong><\/li>\n<li><strong>posibilidad de comunicarse y de comprender la informaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<li><strong>aptitud para el razonamiento y la deliberaci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los elementos comunes son la <strong>capacidad para comprender informaci\u00f3n y la capacidad para razonar<\/strong>. La capacidad para elegir y la menci\u00f3n de los valores hacen referencia a la posesi\u00f3n de gu\u00edas de conducta y de mecanismos para resolver dilemas de acuerdo a metas o valores preestablecidos a lo largo de la vida. Se trata de un conjunto de capacidades en los que <strong>la informaci\u00f3n, su comprensi\u00f3n y la capacidad para pensar se sit\u00faan en el centro<\/strong>. Es un modelo muy \u201cracional\u201d, en t\u00e9rminos psicol\u00f3gicos, con presencia casi exclusiva de las capacidades cognitivas. <strong>A\u00f1os m\u00e1s tarde se matiz\u00f3 este modelo y se propuso el de escala m\u00f3vil para valorar competencia que tiene en cuenta las posibles consecuencias de las decisiones del paciente: \u201ccuanto m\u00e1s graves puedan ser las consecuencias<\/strong>, los criterios de competencia se han de hacer m\u00e1s exigentes\u201d. Esta idea insta a considerar el contenido objetivo de la decisi\u00f3n, para <strong>que la determinaci\u00f3n de la competencia est\u00e9 relacionada con cada decisi\u00f3n concreta<\/strong>.<\/p>\n<p><strong>Llegados a este punto las preguntas son dos:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li style=\"list-style-type: none;\">\n<ul>\n<li><strong>\u00bfQu\u00e9 secuelas derivadas de una lesi\u00f3n cerebral afectan a la capacidad para tomar decisiones?<\/strong><\/li>\n<li><strong>\u00bfC\u00f3mo podemos valorar la afectaci\u00f3n de dichas capacidades?<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Subyace a estas preguntas la preocupaci\u00f3n por proteger, sin limitar m\u00e1s all\u00e1 de lo estrictamente necesario. Adelantamos la respuesta general de la primera: ser\u00e1n las secuelas que afectan a la comprensi\u00f3n de la informaci\u00f3n y aquellas secuelas que afectan al desenvolvimiento de la persona en entornos sociales.<\/p>\n<p>Analicemos primeramente los <strong>trastornos de la comunicaci\u00f3n<\/strong>. De todos ellos son los que afectan a la <strong>comprensi\u00f3n verbal<\/strong> (<a title=\"Gu\u00eda para el manejo de la afasia\" href=\"http:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/publicacion\/guia-afasia-vol-1\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">afasia <\/a>receptiva o mixta) los que limitan de una manera m\u00e1s directa la entrada de la informaci\u00f3n que se necesita para tomar decisiones. Un problema severo de <strong>expresi\u00f3n verbal<\/strong> (anartria o <a title=\"afasia\" href=\"http:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/publicacion\/video-tratamiento-logopedico-de-la-afasia\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">afasia <\/a>expresiva) no limita la capacidad para tomar decisiones si hay modos alternativos (gesto por ejemplo) de expresar una elecci\u00f3n. El <strong>logopeda<\/strong> es el profesional que mejor nos informar\u00e1 acerca de las caracter\u00edsticas del problema de comunicaci\u00f3n y tendr\u00e1 en cuenta tanto datos de su exploraci\u00f3n de la comunicaci\u00f3n como evidencias cotidianas de autonom\u00eda y desenvolvimiento social. A continuaci\u00f3n se citan algunas de las cuestiones sobre las que <strong>nos har\u00e1 falta tener informaci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>grado de comprensi\u00f3n de los mensajes verbales<\/strong><\/li>\n<li><strong>posibilidad de expresar elecci\u00f3n y de \u00bfjustificarla?<\/strong><\/li>\n<li><strong>nivel de comprensi\u00f3n de las situaciones aunque no haya lenguaje verbal<\/strong><\/li>\n<li><strong>el desenvolvimiento en actividades de la vida diaria como evidencia de capacidad funcional\u00a0<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>A la hora de explorar al paciente, el profesional de la logopedia puede hacer uso de preguntas si\/no, de preguntas con alternativas de respuesta previamente formuladas, de sistemas alternativos de comunicaci\u00f3n, de la observaci\u00f3n conductual y de la informaci\u00f3n aportada por familiares. Con estas preguntas en mente y con las estrategias definidas ser\u00e1 posible formular un discurso del grado de capacidad para tomar decisiones teniendo en cuenta el problema de comunicaci\u00f3n existente.<\/p>\n<p>El segundo grupo de secuelas es m\u00e1s complejo de abordar y, por lo tanto, en este art\u00edculo s\u00f3lo va a ser esbozado. Se trata de aquellas <strong>capacidades ps\u00edquicas que utilizamos los seres humanos para tomar decisiones y para desenvolvernos socialmente<\/strong>. El gr\u00e1fico las representa.<\/p>\n<div id=\"attachment_20175\" style=\"width: 685px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-20175\" class=\"wp-image-20175\" src=\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2014\/12\/grafico-1024x701-1.jpg\" alt=\"cognici\u00f3n\" width=\"675\" height=\"462\" \/><p id=\"caption-attachment-20175\" class=\"wp-caption-text\"><em>Capacidades ps\u00edquicas implicadas en la conducta social y en la toma de decisiones<\/em><\/p><\/div>\n<p>A las funciones cognitivas cl\u00e1sicas, atenci\u00f3n, memoria, funcionamiento ejecutivo, <strong>se a\u00f1ade aqu\u00ed otro grupo de funciones esenciales<\/strong> para el desenvolvimiento social. Por supuesto que la alteraci\u00f3n de estas funciones cl\u00e1sicas puede tener un marcado impacto en la capacidad para tomar decisiones, <strong>sin atenci\u00f3n no hay forma de captar la informaci\u00f3n relevante, con un d\u00e9ficit mn\u00e9sico grave no podemos acceder a nuestra biblioteca de conocimientos y experiencias, y utilizarlas en los procesos deliberativos.<\/strong><\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n comentaremos aquellas otras capacidades que no est\u00e1n incluidas bajo el paraguas de las funciones cognitivas:<\/p>\n<ul>\n<li>Teor\u00eda de la mente: hace referencia a <strong>la capacidad que tenemos los seres humanos para crearnos hip\u00f3tesis<\/strong> de lo que otra persona piensa o siente; es una capacidad esencial para orientar nuestra conducta y ajustarla a las intenciones, de los dem\u00e1s, a su estado de \u00e1nimo o al conocimiento que tienen sobre la realidad.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>Reconocimiento de las emociones<\/strong>: las expresiones faciales, el movimiento corporal, los matices de la voz nos transmiten informaci\u00f3n acerca del estado emocional de otras personas; hostilidad, cercan\u00eda, tristeza, miedo son transmitidos de manera elocuente sin necesidad de recurrir a la palabra.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Estado afectivo: nada afecta tan claramente a nuestro modo de decidir como el propio estado emocional en que nos encontremos. En base a \u00e9l seleccionamos los recuerdos, coloreamos la realidad presente y proyectamos hacia el futuro. El trabajo de <a title=\"Antonio Damasio\" href=\"http:\/\/es.wikipedia.org\/wiki\/Ant%C3%B3nio_Dam%C3%A1sio\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Damasio <\/a>y de otros autores contempor\u00e1neos ha subrayado la <strong>importancia de las emociones en la toma de decisiones<\/strong>, hasta el punto de colocarlas en un papel central, m\u00e1s importante que la propia racionalidad.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li><strong>Conciencia<\/strong>: conducimos desde la convicci\u00f3n de que nuestros sistemas motor, atencional y visual funcionan bien y nos van a responder ante las demandas de la carretera. Conocemos que hay pacientes con hemiplejia que no toman conciencia de su dificultad y por lo tanto pretenden seguir conduciendo. Este es el ejemplo m\u00e1s claro de un trastorno de la conciencia afectando a una decisi\u00f3n como la de manejar veh\u00edculos. A otros niveles, los pacientes con da\u00f1o cerebral pueden presentar limitaciones de la conciencia sobre sus propios trastornos de la comunicaci\u00f3n, de la cognici\u00f3n o de sus habilidades sociales, con su correspondiente impacto sobre la toma de decisiones.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Control inhibitorio e iniciaci\u00f3n: son dos capacidades ps\u00edquicas cuya alteraci\u00f3n da lugar a los <strong>dos grandes s\u00edndromes de alteraci\u00f3n conductual que vemos en los pacientes con da\u00f1o cerebral, las conductas desinhibidas y la apat\u00eda<\/strong>. En las primeras los est\u00edmulos del entorno desencadenan respuestas conductuales precipitadas y con frecuencia inadecuadas. El paciente se ve privado del proceso deliberativo consecuencia del freno a la respuesta autom\u00e1tica y a la consideraci\u00f3n de todas las variables contextuales en juego. En el caso de la apat\u00eda, <strong>la indiferencia emocional se constituye en caldo de cultivo paralizador de conductas y de ocurrencias. En su versi\u00f3n extrema es una de las alteraciones m\u00e1s incapacitantes a la hora de tomar decisiones juiciosas ya que el paciente no se siente interpelado por nada, no act\u00faa en su defensa y por lo tanto las opciones de abuso se multiplican.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Sirva este peque\u00f1o art\u00edculo para poner sobre la mesa algunas de las cuestiones a tener en cuenta cuando se nos pregunte acerca de la capacidad de un paciente para tomar decisiones y ejercer su autonom\u00eda, para informar al juez acerca de la competencia de una persona para obrar legalmente, o para estimar el grado de responsabilidad ante un delito. No son cuestiones menores, y ante estos requerimientos, <strong>el equipo multidisciplinar, en especial el logopeda, el neuropsic\u00f3logo y el m\u00e9dico, habr\u00e1n de colaborar para explicar con claridad las secuelas y sus implicaciones sociales.<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Quienes nos dedicamos a la rehabilitaci\u00f3n del da\u00f1o cerebral centramos la mayor parte de nuestros esfuerzos en tratar de contribuir a la mejora de la funcionalidad y la participaci\u00f3n social de las personas afectadas. 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