{"id":17925,"date":"2014-10-03T16:47:49","date_gmt":"2023-12-19T13:09:52","guid":{"rendered":"http:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/?post_type=portfolio&p=17925"},"modified":"2024-01-15T12:06:12","modified_gmt":"2024-01-15T12:06:12","slug":"por-que-los-pacientes-con-problemas-de-memoria-siempre-contestan-no-se","status":"publish","type":"portfolio","link":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/eu\/publicacion\/por-que-los-pacientes-con-problemas-de-memoria-siempre-contestan-no-se\/","title":{"rendered":"\u00bfPor qu\u00e9 los pacientes con problemas de memoria siempre contestan \u201cno s\u00e9\u201d?"},"content":{"rendered":"

J.I. Quemada\u00a0<\/a>aborda la comprensi\u00f3n de la conducta de respuesta \u201cno s\u00e9\u201d que algunos pacientes con problemas de memoria presentan. El autor postula que estos pacientes tienen graves problemas para saber lo que saben y lo que no saben, y que es \u00e9ste un proceso asociado a otros que permiten que nuestra memoria a largo plazo funcione. El doctor Quemada\u00a0sugiere en este art\u00edculo que, al menos en algunas situaciones, el proceso \u201csaber lo que se sabe\u201d es de naturaleza emocional y se aproxima al concepto de familiaridad. Las situaciones de reducci\u00f3n de los procesos emocionales asociadas a problemas de la memoria predispondr\u00edan a las conductas \u201cno s\u00e9\u201d<\/strong>.<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Escrito por:\u00a0 Jos\u00e9 Ignacio Quemada<\/a>
\nM\u00e9dico especialista en Psiquiatr\u00eda<\/strong>
\nResponsable de la Red Menni de Da\u00f1o Cerebral <\/a><\/p>\n

\"JIQ\"<\/a><\/p>\n

Las personas que nos dedicamos a ver pacientes con <\/strong>problemas cognitivos y de la conducta tras un da\u00f1o cerebral<\/a><\/strong> tenemos una situaci\u00f3n de privilegio, tanto humano como cient\u00edfico, los pacientes nos cuentan cosas, despliegan conductas con frecuencia peculiares y sus familiares nos refieren la naturaleza de los cambios que observan. Ese gran vivero de s\u00edntomas nos permite identificar patrones que se repiten y nos da la oportunidad de tratar de entender el porqu\u00e9 surgen determinadas conductas<\/strong>. A ese ejercicio, que empieza en la descripci\u00f3n, pero ambiciona la comprensi\u00f3n, lo denominamos dentro del equipo terap\u00e9utico \u201cmicroan\u00e1lisis de la conducta\u201d; es importante para el paciente concreto que tenemos delante, pero tambi\u00e9n lo es para iluminar aspectos del funcionamiento del cerebro en estado de normalidad.<\/p>\n

Uno de estos patrones que he visto repetido a lo largo de mi vida profesional es el del paciente que tiene algunos problemas de memoria pero cuya respuesta a las preguntas es casi invariablemente \u201cno s\u00e9\u201d. A lo largo de las pr\u00f3ximas l\u00edneas tratar\u00e9 de condensar las reflexiones que este grupo de pacientes me ha suscitado; y lo hago porque en los libros de trastornos de memoria no he encontrado un cap\u00edtulo o apartado dedicado al paciente \u201cno s\u00e9\u201d, ni tampoco los modelos de memoria publicados por los investigadores permiten encajar f\u00e1cilmente esta conducta verbal<\/strong>. Se trata de un paciente que en un contacto superficial resulta frustrante para el entrevistador, dada la extraordinaria limitaci\u00f3n y reiteraci\u00f3n de sus respuestas. Conf\u00edo en que verlo a trav\u00e9s de las reflexiones que a continuaci\u00f3n se exponen incremente el inter\u00e9s por su estudio.<\/p>\n

Este tipo de pacientes responde \u201cno s\u00e9\u201d ante preguntas sobre sus experiencias recientes, su estado de salud incluso cuando les preguntamos acerca de su estado de \u00e1nimo. Responden con expresi\u00f3n de duda y perplejidad por no poder dar la respuesta correcta. Sin embargo, cuando abandonamos las preguntas que le obligan al paciente a evocar, es decir, a recuperar activamente la informaci\u00f3n desde su almac\u00e9n mn\u00e9sico, y recurrimos a t\u00e9cnicas de entrevista que implican reconocimiento o elecci\u00f3n entre opciones dadas por el entrevistador, la capacidad de acierto del paciente es alta. Esto en s\u00ed mismo no ha de sorprendernos, todos somos mejores reconociendo la opci\u00f3n correcta entre varias dadas que recuperando de nuestros archivos la informaci\u00f3n correcta sin pistas previas<\/strong>. Lo llamativo es por qu\u00e9 responden siempre \u201cno s\u00e9\u201d.<\/p>\n

Cuatro estados mentales<\/strong><\/h4>\n

Cuando en la vida cotidiana, a cualquiera de nosotros, nos preguntan algo que puede que sepamos o recordemos, las opciones de estado mental son al menos cuatro: s\u00e9 que no lo s\u00e9, s\u00e9 que lo s\u00e9 y puedo dar la informaci\u00f3n, s\u00e9 que lo s\u00e9 pero no puedo acceder al dato (\u201clo tengo en la punta de la lengua\u201d), tengo dudas de si lo s\u00e9<\/strong>. Mi hip\u00f3tesis es que para personas sin lesi\u00f3n cerebral este \u00faltimo estado mental (tengo dudas de si lo s\u00e9) es el menos frecuente, ya que en condiciones de normalidad ps\u00edquica distinguimos bien lo que sabemos de lo que no sabemos, aunque no siempre sea f\u00e1cil acceder de manera inmediata a la informaci\u00f3n. Funcionamos con altos grados de certeza sobre lo que recordamos y lo que sabemos acerca del mundo y de nosotros mismos. Para diferenciar estos cuatro estados mentales juega un papel muy relevante la conciencia de conocimiento<\/strong>, algunos lo llaman metamemoria, aunque este concepto es en realidad mucho m\u00e1s amplio.<\/p>\n

Volviendo al paciente con problemas de memoria y que siempre responde \u201cno s\u00e9\u201d pero que es capaz de reconocer la respuesta correcta entre varias dadas, lo primero que descarto como explicaci\u00f3n a esta conducta es que el paciente no quiera colaborar, que mienta o que trate de involucrar al entrevistador en un juego manipulativo. Sencillamente no le encuentro el sentido a estas explicaciones que a veces se sugieren. Otro tipo de explicaciones aluden a la ausencia de aplicaci\u00f3n de esfuerzo a la b\u00fasqueda de la informaci\u00f3n. Aunque estamos hablando aqu\u00ed de recuerdos que no requieren en condiciones normales un ejercicio intenso de b\u00fasqueda, puede que en condiciones patol\u00f3gicas la capacidad de aplicar esfuerzo sea otro de los procesos afectados por la lesi\u00f3n cerebral. No obstante, pienso que lo m\u00e1s sensato es creer al paciente y postular que en realidad tiene muchas dificultades para \u201csaber lo que sabe y lo que no sabe\u201d<\/strong>. Que cuando nos responde \u201cno s\u00e9\u201d est\u00e1 siendo absolutamente sincero aunque quiz\u00e1s no del todo preciso en su respuesta. Quiz\u00e1s la m\u00e1xima precisi\u00f3n la alcanzar\u00eda si nos respondiera \u201cno s\u00e9 qu\u00e9 s\u00e9\u201d o \u201cno s\u00e9 lo que s\u00e9\u201d. Ante esta situaci\u00f3n se comprende bien la vivencia de inseguridad en la que se sit\u00faa el paciente. \u00bfQu\u00e9 s\u00e9 y qu\u00e9 no s\u00e9? Las certezas habituales con las que funcionamos cotidianamente parecen haberse esfumado.<\/p>\n

Las \u2018etiquetas\u2019<\/strong><\/h4>\n

Reflexionemos brevemente acerca de c\u00f3mo almacenamos los recuerdos y c\u00f3mo tenemos conciencia sobre la existencia de los mismos en nuestra mente. Es como si cada unidad de memoria, de recuerdo de lo que he vivido o de conocimiento sobre el mundo, adem\u00e1s de estar archivada en nuestro cerebro tambi\u00e9n tuviera alguna forma de hacerse visible a la conciencia<\/strong>, de manera que aunque no accedamos al contenido concreto, s\u00ed que podamos saber que ese contenido est\u00e1 en nuestra biblioteca personal. Este concepto de unidad de memoria, asociado a varias etiquetas con informaciones adicionales (tiempo, emoci\u00f3n vivida, presencia en la conciencia, im\u00e1genes clave) no deja de ser m\u00e1s que una imagen did\u00e1ctica susceptible de ser perfeccionada. La etiqueta de la que ahora estamos hablando se llamar\u00eda \u201clo s\u00e9\/no lo s\u00e9\u201d. Otros tipos de etiqueta de los conocimientos de tipo epis\u00f3dico son \u201cubicaci\u00f3n en el tiempo\u201d (ocurri\u00f3 hace unas horas, anteayer, el a\u00f1o pasado) y \u201clas variables contextuales\u201d (hac\u00eda mucho fr\u00edo, era de noche, estaba con mi novia). Es muy frecuente ver alteraciones en la \u201cubicaci\u00f3n en el tiempo\u201d de los recuerdos en pacientes con da\u00f1o cerebral. Saben que alguien les visit\u00f3 o que ingresaron en la Unidad pero lo ubican mal en el tiempo. En el paciente que insiste en la respuesta \u201cno s\u00e9\u201d la conciencia de posesi\u00f3n de conocimientos est\u00e1 muy alterada<\/strong>, lo est\u00e1 por ausencia de las etiquetas que permiten a la conciencia decir: lo s\u00e9 aunque ahora no me viene a la cabeza, no lo s\u00e9, o lo s\u00e9 y se trata de esto.<\/p>\n

Curiosamente contamos con otro grupo de pacientes que tambi\u00e9n tienen una alteraci\u00f3n de esa conciencia de posesi\u00f3n de informaci\u00f3n o conocimientos, pero en este caso por exceso de presencia de falsas etiquetas<\/strong>. Se trata de los pacientes amn\u00e9sicos con discurso confabulatorio. Responden a todo tipo de preguntas con rapidez, fluidez y seguridad, pero con datos falsos, sobre hechos de los que no pueden tener informaci\u00f3n. Su sensaci\u00f3n subjetiva de certeza es real aunque la informaci\u00f3n sea falsa. Saben que saben aunque en realidad no disponen de la informaci\u00f3n correcta<\/strong>. El sistema de detectar conciencia de posesi\u00f3n de conocimientos genera aleatoriamente (y patol\u00f3gicamente) etiquetado de conocimiento y veracidad. Pero este grupo de pacientes ser\u00e1n objeto de una reflexi\u00f3n espec\u00edfica en un art\u00edculo diferente.<\/p>\n

Memoria impl\u00edcita y memoria declarativa o expl\u00edcita<\/strong><\/h4>\n

Los modelos de la memoria aceptan que no estamos ante un sistema unitario sino que se trata de un conjunto de sistemas que interact\u00faan entre s\u00ed. La mayor parte de la investigaci\u00f3n se ha ocupado de los procesos de memoria en relaci\u00f3n al tiempo transcurrido desde la exposici\u00f3n al est\u00edmulo, diferenciando as\u00ed la memoria sensorial, de la memoria de trabajo (o de corto plazo) y de la memoria a largo plazo<\/strong>. En esta categorizaci\u00f3n de los procesos de memoria los investigadores han alcanzado un elevado consenso. Dentro de la memoria a largo plazo nos encontramos con tipos de memoria que tienen que ver con las caracter\u00edsticas de los contenidos, as\u00ed la memoria epis\u00f3dica nos permite recuperar informaci\u00f3n acerca de las experiencias vividas, mientras que la memoria sem\u00e1ntica ayuda a registrar datos acerca del mundo. Por \u00faltimo, y en relaci\u00f3n al acceso de nuestra conciencia a lo aprendido, se distingue una memoria impl\u00edcita de una memoria declarativa o expl\u00edcita. De la primera no tenemos m\u00e1s conocimiento de su existencia que el que podemos demostrar a trav\u00e9s de la conducta (andar en bicicleta, conducir un veh\u00edculo); de los contenidos expl\u00edcitos tenemos plena conciencia (s\u00e9 la tabla de multiplicar del 3, la capital de Italia y mi historial laboral). Hasta aqu\u00ed los grandes consensos en materia de memoria.<\/p>\n

Como vemos, no hay presencia de la variable \u201cconocimiento de lo que se sabe y de lo que no se sabe, de las existencias disponibles en el almac\u00e9n de la memoria y de las carencias\u201d. Sin embargo, tanto los datos de la vida cotidiana (fen\u00f3meno de \u201cpunta de la lengua\u201d), como los datos derivados de la observaci\u00f3n de pacientes con da\u00f1o cerebral nos ponen de manifiesto que esta es una importante funci\u00f3n de nuestro sistema de memoria; una funci\u00f3n que necesitamos considerar y entender para tratar pacientes y para comprender el funcionamiento de nuestra mente. Una \u00faltima reflexi\u00f3n antes de terminar, hasta este momento hemos descrito el proceso \u201cconocimiento de lo que s\u00e9\u201d como un proceso cognitivo, sin embargo, al menos para algunos tipos de reconocimiento<\/strong> (\u201cesta se\u00f1ora es mi querida madre\u201d, \u201cqu\u00e9 gusto volver a mi casa\u201d, es decir, reconocimiento de un ser querido o un lugar muy familiar) la validaci\u00f3n del est\u00edmulo como conocido se obtiene mediante la vivencia de una emoci\u00f3n<\/strong> a la que llamamos familiaridad. Sus alteraciones dan lugar a cuadros muy curiosos como el deja vu (familiaridad an\u00f3mala ante una situaci\u00f3n nueva) o el s\u00edndrome de Capgras (negaci\u00f3n de la identidad de seres queridos y creencia de que un impostor los suplanta). Esto me lleva a volver a recordar los rasgos cl\u00ednicos de los dos pacientes paradigm\u00e1ticos que han provocado que escriba este art\u00edculo; y constato que ambos ten\u00edan una clara apat\u00eda que como sabemos, al menos en estos dos casos, incluye una marcada reducci\u00f3n de las emociones. \u00bfPuede existir alguna conexi\u00f3n entre la presencia simult\u00e1nea de problema de memoria y apat\u00eda por un lado, y el surgimiento de las conductas \u201cno s\u00e9\u201d por otro?<\/strong> \u00bfEs la falta de emociones, entre ellas la familiaridad, la que dificulta el etiquetado de informaci\u00f3n interna como conocido o desconocido?<\/strong> Quedan estas preguntas como tema de investigaci\u00f3n para nuestro equipo de neuropsic\u00f3logos y psiquiatras a quienes invito a polemizar, criticar o a\u00f1adir observaciones sobre este tema apasionante.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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