{"id":84974,"date":"2023-12-19T13:10:00","date_gmt":"2023-12-19T13:10:00","guid":{"rendered":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/publicacion\/el-manejo-de-la-impulsividad-en-pacientes-con-dano-cerebral\/"},"modified":"2023-12-19T13:10:00","modified_gmt":"2023-12-19T13:10:00","slug":"el-manejo-de-la-impulsividad-en-pacientes-con-dano-cerebral","status":"publish","type":"portfolio","link":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/publicacion\/el-manejo-de-la-impulsividad-en-pacientes-con-dano-cerebral\/","title":{"rendered":"El manejo de la impulsividad en pacientes con da\u00f1o cerebral"},"content":{"rendered":"

<\/p>\n

Las dificultades en la inhibici\u00f3n se manifiestan tanto en la realizaci\u00f3n de tareas sencillas relacionadas con el aseo, el autocuidado o la alimentaci\u00f3n como en tareas m\u00e1s complejas vinculadas a las relaciones sociales<\/p>\n

<\/subtitle><\/p>\n

Por:<\/h5>\n
Garazi Labayru
\nNaiara Mimentza<\/a>
\nJos\u00e9 Ignacio Quemada<\/a><\/h5>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/h4>\n

En la rehabilitaci\u00f3n de personas con da\u00f1o cerebral adquirido<\/a>, los problemas relacionados con la impulsividad son frecuentes. Otra manera de referirse a este problema es hablando de d\u00e9ficit del control inhibitorio<\/strong>, dicho con palabras muy llanas, de la incapacidad de frenarse ante la presencia de un est\u00edmulo que invita a la acci\u00f3n<\/strong>, o de la incapacidad de no responder a impulsos internos<\/strong>. Esa capacidad de frenarse es una gran adquisici\u00f3n evolutiva<\/strong> que nos permite a los adultos planificar la acci\u00f3n, prever, contemplar diferentes opciones y escenarios, y tratar as\u00ed de que nuestra conducta sea eficaz y adecuada al contexto y a los objetivos que nos marcamos<\/strong>. La capacidad inhibitoria es la que nos permite hacer elecciones, liberarnos de la tiran\u00eda del est\u00edmulo o del impulso y mostrar una conducta inteligente y sofisticada. Es cierto que la inhibici\u00f3n puede estar hipertrofiada y entonces paraliza, pero ese problema no se suele ver en da\u00f1o cerebral adquirido; es m\u00e1s propio de algunos tipos de trastornos de ansiedad. Estas dificultades en la inhibici\u00f3n se manifiestan tanto en la realizaci\u00f3n de tareas sencillas relacionadas con el aseo, el autocuidado o la alimentaci\u00f3n, como en tareas m\u00e1s complejas vinculadas a las relaciones sociales.<\/p>\n

En las Unidades de hospitalizaci\u00f3n de Da\u00f1o Cerebral<\/a> es habitual escuchar que el paciente tiene problemas relacionados con su excesiva \u201cprecipitaci\u00f3n\u201d<\/strong>, es decir, con su falta de capacidad para frenarse y pensar antes de actuar. Los distintos terapeutas se\u00f1alan en estos casos que el paciente comete errores al vestirse, al usar los cubiertos, en la ducha, al cepillarse los dientes, al nombrar objetos o al reconocerlos, porque act\u00faa de forma acelerada. Esta \u201cprecipitaci\u00f3n\u201d, unida a otros problemas pr\u00e1xicos, gn\u00f3sicos o de lenguaje, da pie a un fracaso en la realizaci\u00f3n aut\u00f3noma de las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria<\/strong>. Es por ello que este problema, el de la \u201cprecipitaci\u00f3n\u201d, se constituye en un objetivo central de la rehabilitaci\u00f3n en esta fase<\/strong>.<\/p>\n

Otros problemas relacionados con la impulsividad son los que afectan a la conducta social. En esos casos se habla de desinhibici\u00f3n social<\/strong>, de conductas inadecuadas, de infantilismo o de hostilidad. Tambi\u00e9n en estos casos el d\u00e9ficit de control inhibitorio se al\u00eda con otros tipos de d\u00e9ficit (atencional, ejecutivo, de cognici\u00f3n social) para generar esas conductas que denominamos inadecuadas<\/strong>.<\/p>\n

En este art\u00edculo nos centraremos en el modo de tratar, con t\u00e9cnicas no farmacol\u00f3gicas, a los pacientes que se \u201cprecipitan\u201d en las actividades de la vida diaria<\/strong>; no entraremos a considerar los tratamientos de las personas con conductas sociales desinhibidas, aunque ambos puedan compartir problemas de control inhibitorio. Algunas de las t\u00e9cnicas tambi\u00e9n ser\u00e1n \u00fatiles en estos \u00faltimos casos.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n<\/strong><\/h4>\n

La valoraci\u00f3n de los problemas de control inhibitorio se realiza, al menos inicialmente, a trav\u00e9s de la observaci\u00f3n sistem\u00e1tica de la conducta<\/strong>. Los diferentes miembros del equipo tendr\u00e1n la oportunidad de ver un amplio abanico de conductas y situaciones en las que puede manifestarse la impulsividad. As\u00ed, los terapeutas, y en general el personal de la Unidad, pueden referir que el paciente se jabona antes de mojarse el cuerpo, que comienza a comer antes de trocear los alimentos, que no orienta las prendas antes de pon\u00e9rselas, o que se pone en pie y comienza a caminar antes de terminar de subirse los pantalones.<\/p>\n

En contextos formales de evaluaci\u00f3n, la exploraci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica<\/strong> por ejemplo, se pueden observar latencias de respuesta muy cortas lo que aumentar\u00e1 la tasa de errores<\/strong>, o c\u00f3mo el paciente se adelanta a las instrucciones facilitadas por el terapeuta. El logopeda puede referir que el paciente se anticipa al interlocutor<\/strong>, que da la respuesta sin escuchar la pregunta completa, o que comete errores en tareas de designaci\u00f3n o se\u00f1alamiento por dar una respuesta excesivamente r\u00e1pida. En fisioterapia algunos ejemplos comunes son las trasferencias precipitadas con riesgo de ca\u00edda<\/strong> ignorando las indicaciones del terapeuta o, en la marcha, los giros sin decelerar el paso para ajustarse a las dificultades para caminar.<\/p>\n

En la valoraci\u00f3n global del paciente, adem\u00e1s de los test, evaluaciones y escalas espec\u00edficas de cada \u00e1rea, las observaciones conductuales cotidianas son fundamentales para la planificaci\u00f3n de los objetivos de la rehabilitaci\u00f3n<\/strong>.<\/p>\n

Estrategias de intervenci\u00f3n<\/strong><\/h4>\n

Podemos diferenciar dos grupos<\/strong> de estrategias, las que se utilizan espec\u00edficamente para mejorar el control inhibitorio y las estrategias generales<\/strong>, de aplicaci\u00f3n en una gran variedad de casos de rehabilitaci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica, que tambi\u00e9n son de aplicaci\u00f3n en situaciones de impulsividad exagerada.<\/p>\n

T\u00e9cnicas Espec\u00edficas<\/em><\/strong><\/h5>\n

No se requiere la aplicaci\u00f3n de estas estrategias en un orden concreto, de forma que su aplicaci\u00f3n puede ser simult\u00e1nea desde un inicio.<\/p>\n

\u00a0–\u00a0Restauraci\u00f3n de procesos cognitivos, especialmente algunas dimensiones de la atenci\u00f3n<\/em><\/strong><\/h6>\n

Tareas con dise\u00f1o basado en los paradigmas \u201cGo\/No-go\u201d y \u201cstop signal\u201d son tareas que entrenan el control inhibitorio como funci\u00f3n cognitiva b\u00e1sica. En \u201cGo\/No-go\u201d se pide al paciente que responda con un acto motor a todos los est\u00edmulos visuales que se le presentan con excepci\u00f3n de un est\u00edmulo concreto. En esta prueba se genera una tendencia a la respuesta motora activa que es la solicitada de manera mayoritaria, pero sin dejar de estar alerta ante un est\u00edmulo que requiere inhibir y no emitir la respuesta habitual. En \u201cstop signal\u201d, le pedimos al sujeto que emita respuestas diferentes ante dos est\u00edmulos tambi\u00e9n diferentes, como por ejemplo, presionar la tecla izquierda del rat\u00f3n del ordenador despu\u00e9s de la letra \u201cA\u201d \u00a0y la tecla de la derecha del rat\u00f3n despu\u00e9s de la \u201cB\u201d. Ocasionalmente, tras el \u00a0est\u00edmulo aparece una se\u00f1al de detener que indica al sujeto que debe frenar el impulso a responder, es decir, no presionar ninguna de las teclas del rat\u00f3n. Por ello, en esta tarea el sujeto debe de frenar con rapidez una respuesta previamente iniciada.<\/p>\n

En el d\u00eda a d\u00eda la atenci\u00f3n puede trabajarse mediante la aplicaci\u00f3n de estrategias muy concretas<\/strong>; veamos algunos ejemplos<\/strong>:<\/p>\n

    \n
  • De forma previa a la realizaci\u00f3n de una tarea, el terapeuta pedir\u00e1 al paciente la m\u00e1xima concentraci\u00f3n<\/strong>. Se trata de indicarle que focalice su atenci\u00f3n en la tarea antes de involucrarse en ella. Ej.: \u201cAntes de empezar, piensa en lo que vamos a hacer\u201d, \u201c\u00bfqu\u00e9 toca ahora?\u201d, \u201cpara y piensa<\/strong>\u201d, \u201cconc\u00e9ntrate\u201d, etc.<\/li>\n
  • En casos m\u00e1s severos<\/strong>, se realizar\u00e1 esta petici\u00f3n de forma previa a cada conducta o acto<\/strong> que conforme la secuencia requerida para realizar la tarea (localizaci\u00f3n del cepillo y la pasta de dientes, apertura del tubo de pasta, aplicaci\u00f3n de la pasta sobre el cepillo, etc.).<\/li>\n
  • Marcar ritmos<\/strong> como forma de contener la precipitaci\u00f3n en el habla, la marcha, la alimentaci\u00f3n, el aseo, el cuidado de la ropa, etc. Para ello podemos apoyarnos en est\u00edmulos t\u00e1ctiles<\/strong> (tocando al paciente para marcar el ritmo de emisi\u00f3n de palabras o los pasos al caminar), visuales<\/strong> (mostrando sucesivamente los dedos, se\u00f1alando), auditivos<\/strong> (metr\u00f3nomo, chasquido, palmada) o con acompa\u00f1amiento motor<\/strong> (el paciente va tocando sus dedos de forma ordenada cada vez que dice una s\u00edlaba, toca un punto cada vez que realiza un doblado de la prenda o come una cucharada).<\/li>\n
  • Parar f\u00edsicamente al paciente si es necesario<\/strong>: antes de hacer un giro o de comenzar a subir o bajar escaleras, taparle la boca si se acelera a dar una respuesta, cogerle las manos hasta terminar de dar la instrucci\u00f3n para una tarea, etc.\u00a0<\/em><\/li>\n<\/ul>\n
    – Entrenamiento en autoinstrucciones<\/em><\/strong><\/h6>\n

    Las autoinstrucciones<\/strong> se emplean para la mejora del control inhibitorio como modo de lograr que el paciente interiorice un mecanismo autoguiado para frenar su conducta<\/strong>. Que pare y reflexione antes de generar la conducta. Puede entenderse como una forma muy espec\u00edfica de entrenamiento de la atenci\u00f3n.<\/p>\n

    En los casos m\u00e1s severos cada tarea funcional podr\u00e1 tener sus propias autoinstrucciones<\/strong>. No obstante, existen f\u00f3rmulas generales procedentes de las t\u00e9cnicas de resoluci\u00f3n de problemas que podr\u00e1n ser aplicadas en situaciones variadas. Algunos ejemplos de autoinstrucciones de amplio espectro son las siguientes consignas: \u201cpara y piensa\u201d, \u201cqu\u00e9 tengo que hacer\u201d, \u201cc\u00f3mo lo tengo que hacer\u201d, \u201c\u00bflo estoy haciendo bien?\u201d, etc. A continuaci\u00f3n se incluyen ejemplos gr\u00e1ficos tanto de un esquema general, como de autoinstrucciones para una tarea muy espec\u00edfica.<\/p>\n

    \"autoinstrucciones\"
    \nVeamos a continuaci\u00f3n un ejemplo real de instrucciones<\/strong> para una tarea tan concreta como la higiene dental:<\/p>\n

    \"proceso\"<\/strong><\/p>\n

    \u00a0<\/strong><\/p>\n

    Puede ocurrir que por las caracter\u00edsticas del paciente<\/strong> (ej. afasia, deterioro cognitivo moderado-severo) no sea posible realizar un entrenamiento completo en autoinstrucciones<\/strong>. En estos casos se puede considerar el mantenimiento de las instrucciones verbales externas<\/strong> con reducci\u00f3n paulatina a medida que se aprecie mayor autocontrol. En pacientes con afasia sensorial las instrucciones guiadas externamente pueden ofrecerse en la modalidad visual. A continuaci\u00f3n podemos ver un ejemplo de instrucci\u00f3n que evita los mensajes verbales o escritos y transmite la informaci\u00f3n a base de dibujos<\/strong>:<\/p>\n

    Esquema visual de secuencia para ducha<\/p>\n

    \"Esquema<\/p>\n

    T\u00e9cnicas Generales<\/em><\/strong><\/h5>\n

    Refuerzo positivo<\/strong>
    \nSe reforzar\u00e1 positivamente toda conducta en la que el paciente refleje control inhibitorio<\/strong>. El refuerzo social (sonrisa, halago, reconocimiento) ser\u00e1 el reforzador empleado en todos los casos de base. Con ayuda del psic\u00f3logo se puede determinar la conveniencia de aplicar otro tipo de reforzadoresm\u00e1s tangibles (fichas, premios). Ejemplos concretos de refuerzo social son comentarios del tipo: \u201cmuy bien\u201d, \u201clo has hecho genial\u201d, \u201cestupendo\u201d, etc. Es importante que los refuerzos s\u00f3lo se apliquen despu\u00e9s de la conducta deseada y nunca despu\u00e9s de una conducta precipitada.<\/p>\n

    Aprendizaje sin error<\/strong>
    \nNos aseguraremos de que el paciente realice toda la secuencia de la tarea sin errores, a\u00fan cuando para ello se requiera la m\u00e1xima cantidad de ayuda o gu\u00eda externa<\/strong>; en la ayuda se incluye tanto el acompa\u00f1amiento f\u00edsico como la supervisi\u00f3n verbal cercana. Una vez que la tarea se haya realizado sin problemas de manera repetida podremos ir retirando apoyos, siempre y cuando la secuencia se mantenga.<\/p>\n

    Toma de conciencia<\/strong>
    \nConocer el problema es importante para tratar de solventarlo. Sin embargo, sabemos que con mucha frecuencia las personas con da\u00f1o cerebral no son conscientes de las alteraciones de conducta<\/strong> que presentan. Es por ello que las t\u00e9cnicas que mejoran la conciencia sobre la precipitaci\u00f3n en la acci\u00f3n son \u00fatiles para posteriormente desarrollar un repertorio conductual m\u00e1s adecuado. A continuaci\u00f3n se recogen algunas de las formas de intervenci\u00f3n orientadas a mejorar la conciencia<\/strong>:<\/p>\n

      \n
    1. 1. Se\u00f1alamiento de conductas inapropiadas y del impacto de la precipitaci\u00f3n en la vida diaria.<\/li>\n
    2. 2. Grabaciones en video o en audio que le permitan al paciente observar desde fuera su conducta.<\/li>\n
    3. 3. Imitaci\u00f3n de la conducta \u201cprecipitada\u201d por parte del terapeuta.<\/li>\n
    4. 4. Sugerencia de conductas alternativas m\u00e1s adecuadas.<\/li>\n
    5. 5. Explicaci\u00f3n de la naturaleza del da\u00f1o cerebral concreto del paciente y de su relaci\u00f3n directa o indirecta con la conducta precipitada.<\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen<\/h3>\n

      Los problemas derivados de un d\u00e9ficit en el control inhibitorio son habituales en la rehabilitaci\u00f3n de personas con da\u00f1o cerebral adquirido. En las actividades de la vida diaria esto se traduce en acciones precipitadas y en p\u00e9rdida de la autonom\u00eda. Este art\u00edculo ofrece una sistematizaci\u00f3n de los modos de intervenir. Las estrategias se dividen entre aquellas consideradas espec\u00edficas para la mejora del control inhibitorio, restauraci\u00f3n de algunos procesos atencionales y entrenamiento en autoinstrucciones, y otro grupo de t\u00e9cnicas de aplicaci\u00f3n en muchos casos de rehabilitaci\u00f3n del da\u00f1o cerebral, el refuerzo positivo, el aprendizaje sin error y el incremento de la conciencia. La selecci\u00f3n y el orden en la aplicaci\u00f3n de estas t\u00e9cnicas forman parte del arte de la rehabilitaci\u00f3n del da\u00f1o cerebral, reto que ha de resolver cada uno de los equipos multidisciplinares. Confiamos en que este art\u00edculo pueda servir de referencia para recordar las t\u00e9cnicas disponibles y facilitar as\u00ed el trabajo de los equipos en el dif\u00edcil arte de tratar a personas con da\u00f1o cerebral adquirido.<\/p><\/blockquote>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Las dificultades en la inhibici\u00f3n se manifiestan tanto en la realizaci\u00f3n de tareas sencillas relacionadas con el aseo, el autocuidado o la alimentaci\u00f3n como en tareas m\u00e1s complejas vinculadas a las relaciones sociales Por: Garazi Labayru Naiara Mimentza Jos\u00e9 Ignacio Quemada Introducci\u00f3n En la rehabilitaci\u00f3n de personas con da\u00f1o cerebral adquirido, los problemas relacionados con…<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":71956,"menu_order":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[3732,3813],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/portfolio\/84974"}],"collection":[{"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/portfolio"}],"about":[{"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/types\/portfolio"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=84974"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/portfolio\/84974\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/media\/71956"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=84974"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=84974"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=84974"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}