\nDavid de Nore\u00f1a<\/strong>
Neurops\u00edc\u00f3logo
UDC Hospital Beata Mar\u00eda Ana<\/a><\/strong><\/span><\/h5>\n
Las alteraciones visoespaciales tras da\u00f1o cerebral<\/strong><\/h4>\n![\"\"](\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/David-de-Norena-1.jpg\")
<\/a>Los procesos visoespaciales<\/a> hacen referencia a un conjunto heterog\u00e9neo de capacidades de creciente complejidad que nos permiten utilizar las referencias del medio para desenvolvernos en \u00e9l. La ubicaci\u00f3n correcta en el espacio requiere de al menos cuatro grupos de capacidades:<\/p>\nPor una parte, es necesaria una percepci\u00f3n correcta del espacio corporal<\/em><\/strong>. Tenemos que conocer con precisi\u00f3n la posici\u00f3n de nuestra cabeza, en la que se encuentran los principales \u00f3rganos sensoriales, respecto al resto de nuestro cuerpo y al centro de gravedad, adem\u00e1s de conocer la posici\u00f3n relativa de todas las dem\u00e1s partes del cuerpo. De esto se encarga el sistema somatosensorial, participando tambi\u00e9n algunas \u00e1reas multimodales como la corteza parietal posterior. Algunos pacientes con lesiones en esta regi\u00f3n pueden mostrar alteraciones en el esquema corporal, tendiendo a mostrar una posici\u00f3n an\u00f3mala (ej: inclin\u00e1ndose hacia un lado sin percatarse, mostrando problemas de equilibrio) a ignorar y\/o no integrar adecuadamente algunas partes del cuerpo, como ocurre en la heminegligencia, o a no coordinar adecuadamente la postura del cuerpo y la posici\u00f3n de brazos y piernas<\/p>\nEn segundo lugar, es necesaria una correcta percepci\u00f3n de nuestro espacio egoc\u00e9ntrico<\/em><\/strong>. Esto es, la posici\u00f3n de los objetos (direcci\u00f3n y distancia) en relaci\u00f3n con la posici\u00f3n de nuestra cabeza, nuestros ojos y nuestro cuerpo en general. La corteza parietal posterior nos ayuda a formar \u201cmapas\u201d estables del mundo que nos rodea, con independencia de hacia d\u00f3nde estemos mirando en cada momento, lo que nos permite manejarnos en \u00e9l. Es un tipo de invarianza<\/em> espacial, muy similar a la descrita anteriormente para el caso de los objetos. Adem\u00e1s, cualquier interacci\u00f3n con los objetos de nuestro entorno, incluyendo el desplazamiento, requiere un ajuste de nuestros actos motores en funci\u00f3n de variables como la distancia, la posici\u00f3n del objeto en relaci\u00f3n con nosotros, el movimiento relativo, etc.<\/p>\nEn tercer lugar, necesitamos percibir adecuadamente el espacio aloc\u00e9ntrico<\/em>.<\/strong> Esto es, debemos ser capaces de captar las relaciones espaciales entre los diferentes objetos del entorno con independencia de d\u00f3nde estemos ubicados en cada momento. Sin esta capacidad, dif\u00edcilmente podr\u00edamos orientarnos en un lugar nuevo que apenas conocemos, o cambiar nuestra ruta habitual por un escenario conocido por nosotros. Dicha capacidad se relaciona tambi\u00e9n con diferentes regiones de la corteza parietal posterior, as\u00ed como con algunas estructuras relacionadas con la memoria declarativa, como la corteza parahipocampal y el hipocampo.<\/p>\nPor \u00faltimo, es necesario contar con un conjunto que nos permitan cambiar flexiblemente y de forma fluida entre diferentes representaciones egoc\u00e9ntricas y aloc\u00e9ntricas<\/strong>. Esto se relaciona estrechamente con nuestra capacidad para desplazar voluntariamente el foco de atenci\u00f3n, tanto hacia el exterior como en relaci\u00f3n con los contenidos mentales. ![\"\"](\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/vestirse1.jpg\")
Por ejemplo, con frecuencia necesitamos mantener en nuestra memoria operativa un mapa mental del lugar al que queremos ir, o una imagen mental del movimiento complejo que deseamos realizar, con independencia de d\u00f3nde nos encontramos en ese instante o, incluso, imaginarnos un mismo escenario pero desde una perspectiva diferente. No es extra\u00f1o que algunas de las regiones implicadas en esta capacidad (la corteza retroesplenial, la uni\u00f3n temporoparietooccipital, la corteza parietal posterior, etc.) tambi\u00e9n se relacionen con la capacidad para adoptar puntos de vista de otras personas (lo que se conoce como teor\u00eda de la mente<\/em>).<\/p>\nLos pacientes con lesiones en la v\u00eda dorsal<\/em> pueden presentar dificultades capacidades como: localizar diferentes puntos en el espacio, percibir adecuadamente la profundidad (algo necesario para interactuar de forma eficiente con los objetos que nos rodean), percibir correctamente la orientaci\u00f3n de l\u00edneas, \u00e1ngulos y de figuras, ser capaz de anticipar correctamente el movimiento de objetos y\/o seres vivos o percibir la relaci\u00f3n espacial entre diferentes est\u00edmulos, etc. Es por ello que, como veremos m\u00e1s adelante, las lesiones de la v\u00eda dorsal pueden traducirse en dificultades para realizar acciones complejas en el espacio tales como vestirse, dibujar o escribir, manejar herramientas, etc.<\/strong><\/p>\nErrores al movernos en el espacio: La desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica<\/strong><\/h4>\nCuando hablamos de desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica<\/em> no nos referimos a la orientaci\u00f3n en el espacio, tan frecuentemente evaluada en la cl\u00ednica: Muchos pacientes con trastornos neurol\u00f3gicos pueden mostrar dificultades para identificar d\u00f3nde se encuentran, generalmente debido a sus problemas de memoria, o pueden mostrarse confusos y creer que est\u00e1n en un lugar diferente al que se encuentran en ese momento<\/strong> (por ejemplo, creer que est\u00e1n en la habitaci\u00f3n de su casa y no en un hospital). Es eso lo que se conoce como desorientaci\u00f3n espacial. La desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica<\/em>, por otra parte, hace referencia a una afectaci\u00f3n en habilidades tales como aprender nuevas rutas, navegar adecuadamente por un espacio conocido (ej: su casa) o aprender a desplazarse por un lugar nuevo (ej: el hospital), incluyendo tambi\u00e9n la capacidad para \u201ctraducir\u201d en movimiento los mapas y planos. Adem\u00e1s, muchos de estos pacientes pueden mostrarse desorientados al girar sobre s\u00ed mismos y\/o cambiar de posici\u00f3n, pudiendo, por ejemplo, no encontrar la puerta del despacho en el momento en que se levantan y dan la vuelta para salir de la habitaci\u00f3n.<\/p>\nEn la cl\u00ednica se pueden observar dos grandes tipos de desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica que, en ocasiones, pueden darse conjuntamente. <\/strong>Por una parte, lo que algunos autores llaman agnosia topogr\u00e1fica<\/em>; por otra, lo conocido como amnesia topogr\u00e1fica<\/em>.<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2023\/12\/agnosias-topograficas.jpg\")
<\/a><\/p>\n\n- La\u00a0agnosia topogr\u00e1fica\u00a0<\/em><\/strong>se produce tras lesiones occipitales u occipitotemporales y se trata de una forma relativamente menos grave de desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica<\/em>. Los pacientes que sufren esta alteraci\u00f3n tienen dificultades para identificar puntos de referencia y localizaciones familiares, lo que afecta a su capacidad para seguir y para aprender nuevas rutas. Por ejemplo, pueden encontrarse con dificultades para identificar un edificio caracter\u00edstico, un peque\u00f1o parque, o un pasillo que puede servirle de referencia para ir de un lugar a otro. No obstante, no suelen tener dificultades para orientarse en lugares que eran familiares<\/strong> antes de la lesi\u00f3n, como su domicilio o su barrio, as\u00ed como seguir rutas previamente conocidas, trazar planos de lugares conocidos o situar lugares conocidos en un mapa (ej: un mapa geogr\u00e1fico de Espa\u00f1a, o de su ciudad).<\/li>\n
- La amnesia topogr\u00e1fica<\/em><\/strong>, pese a lo que su nombre parece indicar, no hace \u00fanicamente referencia a un problema en la memoria espacial. Los pacientes con este problema son capaces de identificar puntos de referencia y lugares conocidos sin demasiadas dificultades.\u00a0 En lo que fallan es en utilizar la informaci\u00f3n espacial para orientarse en el entorno. Por ejemplo, pueden mostrar muchas dificultades para reconocer si algo se encuentra a la izquierda o a la derecha (relacionado con el espacio egoc\u00e9ntrico<\/em>), si se encuentran en la planta baja o en el primer piso del hospital, si un lugar determinado est\u00e1 cerca o lejos de otro o en qu\u00e9 direcci\u00f3n relativa (relacionado con el espacio aloc\u00e9ntrico<\/em>). Con frecuencia, debido a este problema, no son capaces de aprender nuevas rutas salvo con mucha repetici\u00f3n y esfuerzo y, en ocasiones, tampoco pueden recordar los espacios y rutas que conoc\u00edan antes de la lesi\u00f3n, dibujar planos y mapas o seguirlos de forma apropiada. Generalmente estos pacientes suelen presentar otras dificultades visoespaciales importantes<\/strong> (ej: alteraciones en la percepci\u00f3n de la profundidad, la orientaci\u00f3n de l\u00edneas, etc.) o en la atenci\u00f3n visual (por ejemplo, heminegligencia). Las lesiones parietales posteriores, adem\u00e1s de las que afectan a la cara medial de los l\u00f3bulos temporales (ej: regi\u00f3n parahipocampal) pueden producir este tipo de alteraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n
Un \u00faltimo grupo de trastornos relacionados con la ruta dorsal, que van m\u00e1s all\u00e1 del objetivo de este art\u00edculo, son los problemas en la atenci\u00f3n visual<\/em>. La alteraci\u00f3n m\u00e1s descrita en la cl\u00ednica y una de las m\u00e1s frecuentes en el DCA de origen vascular es, sin duda alguna, la heminegligencia<\/em>.<\/strong> \u00c9sta hace referencia a un complejo grupo de s\u00edntomas que provocan que la persona que los sufra no encuentre habitualmente est\u00edmulos que se sit\u00faan en el lado contrario a la lesi\u00f3n (en la inmensa mayor\u00eda de casos se produce por lesi\u00f3n hemisf\u00e9rica derecha<\/a>) tienda a fijar la atenci\u00f3n preferentemente en los est\u00edmulos de su lado derecho, ignore la parte izquierda de su cuerpo y act\u00fae fundamentalmente en la parte derecha del espacio (ej: se alimente s\u00f3lo de la parte derecha de su plato, se maquille \u00fanicamente el lado derecho de la cara, etc.) Se trata de un problema atencional, no perceptivo<\/strong>, que afecta a m\u00e1s modalidades adem\u00e1s de la visual (por ejemplo, la auditiva, la somatosensorial, etc.) No obstante, la complejidad del trastorno y el hecho de que no se trate propiamente de una alteraci\u00f3n visual, hace que la descripci\u00f3n detallada de esta patolog\u00eda merezca un monogr\u00e1fico por s\u00ed misma.<\/p>\nAs\u00ed pues, las alteraciones de la v\u00eda ventral (las agnosias<\/em>) dificultan a la persona que las sufre el reconocimiento visual de objetos significativos de su entorno, especialmente cuando \u00e9stos se muestran en condiciones de mala iluminaci\u00f3n, con otros est\u00edmulos visuales que puedan interferir y competir por la atenci\u00f3n del paciente,\u00a0 fuera del contexto habitual, en posiciones poco habituales, o representados en im\u00e1genes bidimensionales. Por otra parte, las alteraciones de la v\u00eda dorsal tambi\u00e9n tienen un impacto significativo sobre la funcionalidad del paciente, ya que est\u00e9 puede mostrar dificultades para orientarse en el espacio, represent\u00e1rselo mentalmente o, incluso, realizar acciones en \u00e9l. A continuaci\u00f3n expondremos el \u00faltimo grupo de alteraciones visuales, estrechamente relacionados con esta \u00faltima v\u00eda, que conocemos como habilidades visoconstructivas<\/em>.<\/strong><\/p>\nLas apraxias visoconstructivas: Actuar en el espacio<\/strong><\/h4>\nAlgunas de las habilidades que aprendemos requieren de un apropiado manejo, no s\u00f3lo de nuestro sistema motor, sino tambi\u00e9n del espacio alrededor de nosotros. Las praxias constructivas<\/em> implican la manipulaci\u00f3n de objetos\/elementos en el espacio para otorgar relaciones espaciales concretas<\/strong>. Cuando aprendemos a escribir, aprendemos tambi\u00e9n a hacerlo de una determinada manera, utilizando trazos que pueden diferir entre s\u00ed \u00fanicamente por peque\u00f1os atributos espaciales (por ejemplo, la \u201cp\u201d, la \u201cd\u201d y la \u201cb\u201d) y situ\u00e1ndolos en l\u00edneas que van de izquierda a derecha y de arriba abajo en el caso de los idiomas occidentales; adem\u00e1s, debemos dominar para ello la motricidad fina que requiere elaborar esos complejos trazos. Otros ejemplos de praxias constructivas pueden ser el dibujo, que debe respetar las coordenadas espaciales de los objetos representados, as\u00ed como el encuadre en el que estamos dibujando, el ensamblaje de distintas piezas u objetos, como cuando resolvemos un rompecabezas o montamos un mueble, e incluso el vestido. Este \u00faltimo implica un tipo muy espec\u00edfico de praxia visoconstructiva<\/em><\/strong>, en el que no s\u00f3lo es necesario organizar adecuadamente las prendas en el espacio sino adem\u00e1s hacerlo en relaci\u00f3n con nuestro propio cuerpo. Los pacientes que muestran dificultad en este dominio concreto padecen de lo que se conoce como una apraxia del vestir<\/em><\/strong>.<\/p>\n![\"terapia](\"https:\/\/xn--daocerebral-2db.es\/wp-content\/uploads\/2013\/07\/puzzle.jpg\")
<\/p>\n
Por lo tanto, las \u00a0praxias constructivas<\/em> requieren de un adecuado procesamiento visoespacial, pero tambi\u00e9n de muchas otras habilidades cognitivas y motoras, como la capacidad para organizar las secuencias motoras (praxias) o la planificaci\u00f3n de lo que debemos realizar, as\u00ed como una adecuada motricidad final<\/strong>. Es por ello que, a diferencia de algunas de las alteraciones que hemos descrito anteriormente, no parece existir una especializaci\u00f3n hemisf\u00e9rica tan clara o una localizaci\u00f3n espec\u00edfica relacionada con estas habilidades, sino que m\u00e1s bien son el fruto de redes integradas ubicadas en regiones frontales y parietales, y tambi\u00e9n subcorticales, de ambos hemisferios.<\/p>\nSi bien tanto como los pacientes que sufren lesiones derechas como los que sufren lesiones izquierdas pueden padecer una apraxia visoconstructiva<\/em>, normalmente las que son el resultado de lesiones hemisf\u00e9ricas derechas son significativamente m\u00e1s llamativas<\/strong> y tienen un mayor impacto sobre la vida cotidiana del individuo, al verse afectado en mayor medida el procesamiento visoespacial que subyace a estos actos motores.<\/p>\nPor ilustrar el punto anterior, una de las tareas neuropsicol\u00f3gicas que con m\u00e1s frecuencia se solicita a los pacientes con posible apraxia visoconstructiva es la copia de dibujos, o el dibujo de objetos familiares \u201cde cabeza\u201d. La ejecuci\u00f3n\u00a0 en esta tarea habitualmente resulta diferente dependiendo de la ubicaci\u00f3n de la lesi\u00f3n. Por ejemplo, los pacientes que han sufrido lesiones izquierdas, muestran trazos m\u00e1s pobres (en parte por usar la mano no h\u00e1bil), una ejecuci\u00f3n m\u00e1s lenta y costosa, as\u00ed como con menos detalles, y tendiendo adem\u00e1s a la macrograf\u00eda (realizar trazos grandes y toscos); no obstante, sus dibujos conservan adecuadamente la forma global y los distintos elementos, aunque algunos puedan ser omitidos, est\u00e1n ubicados m\u00e1s o menos adecuadamente en el espacio. Por otra parte, los pacientes con lesiones derechas muestran un trazo m\u00e1s h\u00e1bil y, en general, su dibujo suele ser m\u00e1s detallado, tendiendo a la micrograf\u00eda (trazos muy peque\u00f1os). No obstante, los distintos elementos del dibujo pueden aparecer rotados o mal dispuestos entre s\u00ed, en ocasiones no se conserva la forma global del dibujo y, generalmente, debido a la heminegligencia que suele acompa\u00f1ar a las lesiones derechas, se omiten muchos de los elementos que quedan a la izquierda del dibujo.<\/p>\n
Conclusiones y recomendaciones<\/strong><\/h4>\nEn definitiva, las alteraciones en el procesamiento visual tienen una elevada incidencia tras lesiones cerebrales, especialmente cuando \u00e9stas son de origen vascular y afectan a la parte posterior del cerebro (por ejemplo, infartos de la arteria cerebral posterior). Teniendo en cuenta nuestra enorme dependencia de la visi\u00f3n entre todos los dem\u00e1s sentidos, en nuestro d\u00eda a d\u00eda, podemos hacernos a la idea del enorme impacto funcional que pueden tener las alteraciones m\u00e1s graves sobre la funcionalidad de las personas afectadas<\/strong>.<\/p>\nComo hemos se\u00f1alado, la prevalencia de alteraciones visoperceptivas y visoespaciales es relativamente alta tras da\u00f1o cerebral adquirido<\/strong>. Destaca especialmente la heminegligencia unilateral izquierda, los problemas visoespaciales y visoconstructivos, las dificultades para el an\u00e1lisis y s\u00edntesis de la informaci\u00f3n visual y, en menor medida, las agnosias. No obstante, no debemos pasar por alto que muchas de las manifestaciones cl\u00ednicas relacionadas con la visi\u00f3n que podemos observar en estos pacientes no tienen necesariamente un origen perceptivo, de \u201calto nivel\u201d: Por una parte, los pacientes pueden sufrir restricciones en los movimientos oculares, p\u00e9rdida de agudeza visual y alteraciones campim\u00e9tricas (por ejemplo: hemianopsia hom\u00f3nima unilateral) que influir\u00e1n notablemente en su rastreo visual, la capacidad para reconocer escenas visuales complejas y la capacidad para actuar adecuadamente en el espacio.\u00a0 En ocasiones, el uso de un parche (en los casos de diplop\u00eda) o una nueva prescripci\u00f3n de gafas puede mejorar significativamente el despempe\u00f1o del paciente. Con cierta frecuencia, sin embargo, dichas alteraciones vendr\u00e1n acompa\u00f1adas de otros d\u00e9ficit cognitivos; entre otros, los problemas perceptivos.<\/p>\nCabe tener en cuenta tambi\u00e9n que otras alteraciones cognitivas pueden estar influyendo en la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de los problemas visuales.<\/strong> Por ejemplo, los pacientes en estado confusional pueden sufrir alucinaciones visuales, si bien estas no se deben a una alteraci\u00f3n espec\u00edfica de los procesos perceptivos, sino a una alteraci\u00f3n generalizada del funcionamiento cerebral (por ejemplo, por un bajo nivel de alerta). Los pacientes que presentan problemas de lenguaje y\/o apraxia, como suele observarse tras lesiones en el hemisferio dominante, probablemente tengan dificultades para responder apropiadamente a los requerimientos de muchas de las pruebas utilizadas para valorar la percepci\u00f3n y las capacidades visoespaciales. Por ejemplo, pueden mostrar dificultades para utilizar apropiadamente el l\u00e1piz (y, por tanto, escribir o copiar un dibujo), denominar un objeto presentado, indicarlo entre varios cuando se le pide (en caso de problemas de comprensi\u00f3n) o incluso realizar el gesto de se\u00f1alar la imagen correcta.<\/p>\n
<\/a>Los procesos visoespaciales<\/a> hacen referencia a un conjunto heterog\u00e9neo de capacidades de creciente complejidad que nos permiten utilizar las referencias del medio para desenvolvernos en \u00e9l. La ubicaci\u00f3n correcta en el espacio requiere de al menos cuatro grupos de capacidades:<\/p>\nPor una parte, es necesaria una percepci\u00f3n correcta del espacio corporal<\/em><\/strong>. Tenemos que conocer con precisi\u00f3n la posici\u00f3n de nuestra cabeza, en la que se encuentran los principales \u00f3rganos sensoriales, respecto al resto de nuestro cuerpo y al centro de gravedad, adem\u00e1s de conocer la posici\u00f3n relativa de todas las dem\u00e1s partes del cuerpo. De esto se encarga el sistema somatosensorial, participando tambi\u00e9n algunas \u00e1reas multimodales como la corteza parietal posterior. Algunos pacientes con lesiones en esta regi\u00f3n pueden mostrar alteraciones en el esquema corporal, tendiendo a mostrar una posici\u00f3n an\u00f3mala (ej: inclin\u00e1ndose hacia un lado sin percatarse, mostrando problemas de equilibrio) a ignorar y\/o no integrar adecuadamente algunas partes del cuerpo, como ocurre en la heminegligencia, o a no coordinar adecuadamente la postura del cuerpo y la posici\u00f3n de brazos y piernas<\/p>\n En segundo lugar, es necesaria una correcta percepci\u00f3n de nuestro espacio egoc\u00e9ntrico<\/em><\/strong>. Esto es, la posici\u00f3n de los objetos (direcci\u00f3n y distancia) en relaci\u00f3n con la posici\u00f3n de nuestra cabeza, nuestros ojos y nuestro cuerpo en general. La corteza parietal posterior nos ayuda a formar \u201cmapas\u201d estables del mundo que nos rodea, con independencia de hacia d\u00f3nde estemos mirando en cada momento, lo que nos permite manejarnos en \u00e9l. Es un tipo de invarianza<\/em> espacial, muy similar a la descrita anteriormente para el caso de los objetos. Adem\u00e1s, cualquier interacci\u00f3n con los objetos de nuestro entorno, incluyendo el desplazamiento, requiere un ajuste de nuestros actos motores en funci\u00f3n de variables como la distancia, la posici\u00f3n del objeto en relaci\u00f3n con nosotros, el movimiento relativo, etc.<\/p>\n En tercer lugar, necesitamos percibir adecuadamente el espacio aloc\u00e9ntrico<\/em>.<\/strong> Esto es, debemos ser capaces de captar las relaciones espaciales entre los diferentes objetos del entorno con independencia de d\u00f3nde estemos ubicados en cada momento. Sin esta capacidad, dif\u00edcilmente podr\u00edamos orientarnos en un lugar nuevo que apenas conocemos, o cambiar nuestra ruta habitual por un escenario conocido por nosotros. Dicha capacidad se relaciona tambi\u00e9n con diferentes regiones de la corteza parietal posterior, as\u00ed como con algunas estructuras relacionadas con la memoria declarativa, como la corteza parahipocampal y el hipocampo.<\/p>\n Por \u00faltimo, es necesario contar con un conjunto que nos permitan cambiar flexiblemente y de forma fluida entre diferentes representaciones egoc\u00e9ntricas y aloc\u00e9ntricas<\/strong>. Esto se relaciona estrechamente con nuestra capacidad para desplazar voluntariamente el foco de atenci\u00f3n, tanto hacia el exterior como en relaci\u00f3n con los contenidos mentales. Los pacientes con lesiones en la v\u00eda dorsal<\/em> pueden presentar dificultades capacidades como: localizar diferentes puntos en el espacio, percibir adecuadamente la profundidad (algo necesario para interactuar de forma eficiente con los objetos que nos rodean), percibir correctamente la orientaci\u00f3n de l\u00edneas, \u00e1ngulos y de figuras, ser capaz de anticipar correctamente el movimiento de objetos y\/o seres vivos o percibir la relaci\u00f3n espacial entre diferentes est\u00edmulos, etc. Es por ello que, como veremos m\u00e1s adelante, las lesiones de la v\u00eda dorsal pueden traducirse en dificultades para realizar acciones complejas en el espacio tales como vestirse, dibujar o escribir, manejar herramientas, etc.<\/strong><\/p>\n Cuando hablamos de desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica<\/em> no nos referimos a la orientaci\u00f3n en el espacio, tan frecuentemente evaluada en la cl\u00ednica: Muchos pacientes con trastornos neurol\u00f3gicos pueden mostrar dificultades para identificar d\u00f3nde se encuentran, generalmente debido a sus problemas de memoria, o pueden mostrarse confusos y creer que est\u00e1n en un lugar diferente al que se encuentran en ese momento<\/strong> (por ejemplo, creer que est\u00e1n en la habitaci\u00f3n de su casa y no en un hospital). Es eso lo que se conoce como desorientaci\u00f3n espacial. La desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica<\/em>, por otra parte, hace referencia a una afectaci\u00f3n en habilidades tales como aprender nuevas rutas, navegar adecuadamente por un espacio conocido (ej: su casa) o aprender a desplazarse por un lugar nuevo (ej: el hospital), incluyendo tambi\u00e9n la capacidad para \u201ctraducir\u201d en movimiento los mapas y planos. Adem\u00e1s, muchos de estos pacientes pueden mostrarse desorientados al girar sobre s\u00ed mismos y\/o cambiar de posici\u00f3n, pudiendo, por ejemplo, no encontrar la puerta del despacho en el momento en que se levantan y dan la vuelta para salir de la habitaci\u00f3n.<\/p>\n En la cl\u00ednica se pueden observar dos grandes tipos de desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica que, en ocasiones, pueden darse conjuntamente. <\/strong>Por una parte, lo que algunos autores llaman agnosia topogr\u00e1fica<\/em>; por otra, lo conocido como amnesia topogr\u00e1fica<\/em>.<\/p>\n Un \u00faltimo grupo de trastornos relacionados con la ruta dorsal, que van m\u00e1s all\u00e1 del objetivo de este art\u00edculo, son los problemas en la atenci\u00f3n visual<\/em>. La alteraci\u00f3n m\u00e1s descrita en la cl\u00ednica y una de las m\u00e1s frecuentes en el DCA de origen vascular es, sin duda alguna, la heminegligencia<\/em>.<\/strong> \u00c9sta hace referencia a un complejo grupo de s\u00edntomas que provocan que la persona que los sufra no encuentre habitualmente est\u00edmulos que se sit\u00faan en el lado contrario a la lesi\u00f3n (en la inmensa mayor\u00eda de casos se produce por lesi\u00f3n hemisf\u00e9rica derecha<\/a>) tienda a fijar la atenci\u00f3n preferentemente en los est\u00edmulos de su lado derecho, ignore la parte izquierda de su cuerpo y act\u00fae fundamentalmente en la parte derecha del espacio (ej: se alimente s\u00f3lo de la parte derecha de su plato, se maquille \u00fanicamente el lado derecho de la cara, etc.) Se trata de un problema atencional, no perceptivo<\/strong>, que afecta a m\u00e1s modalidades adem\u00e1s de la visual (por ejemplo, la auditiva, la somatosensorial, etc.) No obstante, la complejidad del trastorno y el hecho de que no se trate propiamente de una alteraci\u00f3n visual, hace que la descripci\u00f3n detallada de esta patolog\u00eda merezca un monogr\u00e1fico por s\u00ed misma.<\/p>\n As\u00ed pues, las alteraciones de la v\u00eda ventral (las agnosias<\/em>) dificultan a la persona que las sufre el reconocimiento visual de objetos significativos de su entorno, especialmente cuando \u00e9stos se muestran en condiciones de mala iluminaci\u00f3n, con otros est\u00edmulos visuales que puedan interferir y competir por la atenci\u00f3n del paciente,\u00a0 fuera del contexto habitual, en posiciones poco habituales, o representados en im\u00e1genes bidimensionales. Por otra parte, las alteraciones de la v\u00eda dorsal tambi\u00e9n tienen un impacto significativo sobre la funcionalidad del paciente, ya que est\u00e9 puede mostrar dificultades para orientarse en el espacio, represent\u00e1rselo mentalmente o, incluso, realizar acciones en \u00e9l. A continuaci\u00f3n expondremos el \u00faltimo grupo de alteraciones visuales, estrechamente relacionados con esta \u00faltima v\u00eda, que conocemos como habilidades visoconstructivas<\/em>.<\/strong><\/p>\n Algunas de las habilidades que aprendemos requieren de un apropiado manejo, no s\u00f3lo de nuestro sistema motor, sino tambi\u00e9n del espacio alrededor de nosotros. Las praxias constructivas<\/em> implican la manipulaci\u00f3n de objetos\/elementos en el espacio para otorgar relaciones espaciales concretas<\/strong>. Cuando aprendemos a escribir, aprendemos tambi\u00e9n a hacerlo de una determinada manera, utilizando trazos que pueden diferir entre s\u00ed \u00fanicamente por peque\u00f1os atributos espaciales (por ejemplo, la \u201cp\u201d, la \u201cd\u201d y la \u201cb\u201d) y situ\u00e1ndolos en l\u00edneas que van de izquierda a derecha y de arriba abajo en el caso de los idiomas occidentales; adem\u00e1s, debemos dominar para ello la motricidad fina que requiere elaborar esos complejos trazos. Otros ejemplos de praxias constructivas pueden ser el dibujo, que debe respetar las coordenadas espaciales de los objetos representados, as\u00ed como el encuadre en el que estamos dibujando, el ensamblaje de distintas piezas u objetos, como cuando resolvemos un rompecabezas o montamos un mueble, e incluso el vestido. Este \u00faltimo implica un tipo muy espec\u00edfico de praxia visoconstructiva<\/em><\/strong>, en el que no s\u00f3lo es necesario organizar adecuadamente las prendas en el espacio sino adem\u00e1s hacerlo en relaci\u00f3n con nuestro propio cuerpo. Los pacientes que muestran dificultad en este dominio concreto padecen de lo que se conoce como una apraxia del vestir<\/em><\/strong>.<\/p>\n Por lo tanto, las \u00a0praxias constructivas<\/em> requieren de un adecuado procesamiento visoespacial, pero tambi\u00e9n de muchas otras habilidades cognitivas y motoras, como la capacidad para organizar las secuencias motoras (praxias) o la planificaci\u00f3n de lo que debemos realizar, as\u00ed como una adecuada motricidad final<\/strong>. Es por ello que, a diferencia de algunas de las alteraciones que hemos descrito anteriormente, no parece existir una especializaci\u00f3n hemisf\u00e9rica tan clara o una localizaci\u00f3n espec\u00edfica relacionada con estas habilidades, sino que m\u00e1s bien son el fruto de redes integradas ubicadas en regiones frontales y parietales, y tambi\u00e9n subcorticales, de ambos hemisferios.<\/p>\n Si bien tanto como los pacientes que sufren lesiones derechas como los que sufren lesiones izquierdas pueden padecer una apraxia visoconstructiva<\/em>, normalmente las que son el resultado de lesiones hemisf\u00e9ricas derechas son significativamente m\u00e1s llamativas<\/strong> y tienen un mayor impacto sobre la vida cotidiana del individuo, al verse afectado en mayor medida el procesamiento visoespacial que subyace a estos actos motores.<\/p>\n Por ilustrar el punto anterior, una de las tareas neuropsicol\u00f3gicas que con m\u00e1s frecuencia se solicita a los pacientes con posible apraxia visoconstructiva es la copia de dibujos, o el dibujo de objetos familiares \u201cde cabeza\u201d. La ejecuci\u00f3n\u00a0 en esta tarea habitualmente resulta diferente dependiendo de la ubicaci\u00f3n de la lesi\u00f3n. Por ejemplo, los pacientes que han sufrido lesiones izquierdas, muestran trazos m\u00e1s pobres (en parte por usar la mano no h\u00e1bil), una ejecuci\u00f3n m\u00e1s lenta y costosa, as\u00ed como con menos detalles, y tendiendo adem\u00e1s a la macrograf\u00eda (realizar trazos grandes y toscos); no obstante, sus dibujos conservan adecuadamente la forma global y los distintos elementos, aunque algunos puedan ser omitidos, est\u00e1n ubicados m\u00e1s o menos adecuadamente en el espacio. Por otra parte, los pacientes con lesiones derechas muestran un trazo m\u00e1s h\u00e1bil y, en general, su dibujo suele ser m\u00e1s detallado, tendiendo a la micrograf\u00eda (trazos muy peque\u00f1os). No obstante, los distintos elementos del dibujo pueden aparecer rotados o mal dispuestos entre s\u00ed, en ocasiones no se conserva la forma global del dibujo y, generalmente, debido a la heminegligencia que suele acompa\u00f1ar a las lesiones derechas, se omiten muchos de los elementos que quedan a la izquierda del dibujo.<\/p>\n En definitiva, las alteraciones en el procesamiento visual tienen una elevada incidencia tras lesiones cerebrales, especialmente cuando \u00e9stas son de origen vascular y afectan a la parte posterior del cerebro (por ejemplo, infartos de la arteria cerebral posterior). Teniendo en cuenta nuestra enorme dependencia de la visi\u00f3n entre todos los dem\u00e1s sentidos, en nuestro d\u00eda a d\u00eda, podemos hacernos a la idea del enorme impacto funcional que pueden tener las alteraciones m\u00e1s graves sobre la funcionalidad de las personas afectadas<\/strong>.<\/p>\n Como hemos se\u00f1alado, la prevalencia de alteraciones visoperceptivas y visoespaciales es relativamente alta tras da\u00f1o cerebral adquirido<\/strong>. Destaca especialmente la heminegligencia unilateral izquierda, los problemas visoespaciales y visoconstructivos, las dificultades para el an\u00e1lisis y s\u00edntesis de la informaci\u00f3n visual y, en menor medida, las agnosias. No obstante, no debemos pasar por alto que muchas de las manifestaciones cl\u00ednicas relacionadas con la visi\u00f3n que podemos observar en estos pacientes no tienen necesariamente un origen perceptivo, de \u201calto nivel\u201d: Por una parte, los pacientes pueden sufrir restricciones en los movimientos oculares, p\u00e9rdida de agudeza visual y alteraciones campim\u00e9tricas (por ejemplo: hemianopsia hom\u00f3nima unilateral) que influir\u00e1n notablemente en su rastreo visual, la capacidad para reconocer escenas visuales complejas y la capacidad para actuar adecuadamente en el espacio.\u00a0 En ocasiones, el uso de un parche (en los casos de diplop\u00eda) o una nueva prescripci\u00f3n de gafas puede mejorar significativamente el despempe\u00f1o del paciente. Con cierta frecuencia, sin embargo, dichas alteraciones vendr\u00e1n acompa\u00f1adas de otros d\u00e9ficit cognitivos; entre otros, los problemas perceptivos.<\/p>\n Cabe tener en cuenta tambi\u00e9n que otras alteraciones cognitivas pueden estar influyendo en la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de los problemas visuales.<\/strong> Por ejemplo, los pacientes en estado confusional pueden sufrir alucinaciones visuales, si bien estas no se deben a una alteraci\u00f3n espec\u00edfica de los procesos perceptivos, sino a una alteraci\u00f3n generalizada del funcionamiento cerebral (por ejemplo, por un bajo nivel de alerta). Los pacientes que presentan problemas de lenguaje y\/o apraxia, como suele observarse tras lesiones en el hemisferio dominante, probablemente tengan dificultades para responder apropiadamente a los requerimientos de muchas de las pruebas utilizadas para valorar la percepci\u00f3n y las capacidades visoespaciales. Por ejemplo, pueden mostrar dificultades para utilizar apropiadamente el l\u00e1piz (y, por tanto, escribir o copiar un dibujo), denominar un objeto presentado, indicarlo entre varios cuando se le pide (en caso de problemas de comprensi\u00f3n) o incluso realizar el gesto de se\u00f1alar la imagen correcta.<\/p>\nPor ejemplo, con frecuencia necesitamos mantener en nuestra memoria operativa un mapa mental del lugar al que queremos ir, o una imagen mental del movimiento complejo que deseamos realizar, con independencia de d\u00f3nde nos encontramos en ese instante o, incluso, imaginarnos un mismo escenario pero desde una perspectiva diferente. No es extra\u00f1o que algunas de las regiones implicadas en esta capacidad (la corteza retroesplenial, la uni\u00f3n temporoparietooccipital, la corteza parietal posterior, etc.) tambi\u00e9n se relacionen con la capacidad para adoptar puntos de vista de otras personas (lo que se conoce como teor\u00eda de la mente<\/em>).<\/p>\nErrores al movernos en el espacio: La desorientaci\u00f3n topogr\u00e1fica<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\n\n
Las apraxias visoconstructivas: Actuar en el espacio<\/strong><\/h4>\n
<\/p>\nConclusiones y recomendaciones<\/strong><\/h4>\n
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